Тромбоциты крови

Тромбоциты — клетки крови, основная функция которых — остановка кровотечения и формирование первичного тромба.

“Внешний вид” тромбоцита

Строение тромбоцита

Откуда появляются тромбоциты?

Функции тромбоцитов

• построение первичного тромба
• питание и обновление внутренней поверхности сосудов — в процессе физиологического старения, после повреждения, ранения или воспаления
• поглощение некоторых мелких бактерий (фагоцитоз)
• транспорт веществ (серотонина, фактора фон-Виллебранда и проч.)

Нарушения со стороны тромбоцитов могут быть как количественными —  повышение или снижение их числа, так и качественными — недостаточная функция.

Регуляторы синтеза тромбоцитов

Количество тромбоцитов в крови

Число тромбоцитов в крови у взрослого, здорового человека относительно постоянно и изменяется не значительно. Повышение называется тромбоцитоз (не путать с тромбозом), а снижение — тромбоцитопения.

Незначительные колебания наблюдаются на протяжении дня, при курении, пробежке и нервных переживаниях.

Незначительное снижение тромбоцитов (до 100*10⁹/л) не требует экстренной диагностики, а лечение начинают с показателей ниже 50*10⁹/л.

У новорожденных число тромбоцитов незначительно выше, чем у взрослых. Нормы анализа крови у новорожденного отличается от взрослого.

Норма тромбоцитов в крови у взрослых

• мужчина
• женщина

Нормы тромбоцитов в крови у детей и взрослых могут незначительно отличатся в различных лабораториях и руководствах. Так, некоторые авторы указывают норму тромбоцитов на верхней границе до 320, а на нижней — от 180. Но, превышение или снижение всегда расшифровывают в комплексе с остальными показателями крови, параметрами свертывания крови, симптомами и другими пробами.

Особенности анализа крови на тромбоциты

Взятие крови проводят из локтевой вены. Из пальца брать не рекомендуется в связи с большой вероятностью псевдотромбоцитопении.

Подсчет числа тромбоцитов в крови проводит автоматический гематологический анализатор. Он может выполнять сотни анализов в минуту. Результаты достоверны и не искажены человеческим фактором.

Подсчет тромбоцитов под микроскопом в мазке предполагает нанесение капельки крови на стекло, тонкое распределение ее и окрашивание. Затем врач или лаборатнт считают тромбоциты. Также посчитать тромбоциты можно и в камере Горяева.

Оценить работоспособность тромбоцитов позволяют проба Румпеля-Лееде (менее 10 петехий), время кровотечения по Дуке (2-4 мин.) и (Айви 2,5-7 мин.), адгезивность (25-55%), тромбоцитарная формула (аналогична лейкоцитарной формуле, но ее значимость значительно меньше), факторы свертывания тромбоцитов.

Псевдотромбоцитопения

Псевдотромбоцитопения — лабораторный феномен в пробирке с антикоагулянтом (ЭДТА, цитрат), образование скоплений из нескольких тромбоцитов, которые автоматический анализатор считает как одну клетку.

Резко сниженные тромбоциты на фоне полного благополучия (нет кровотечений, синяков). Одновременно ниже нормы и лейкоциты.

Результат проверяют повторным взятием крови в пробирку с другим антикоагулянтом, считают тромбоциты под микроскопом.

Псевдотромбоцитопения требует объяснения, но не лечения. Частота 0,5-2%.

Причины снижения тромбоцитов в крови

За сниженное число тромбоцитов в крови принята граница 150*10⁹/л. Спонтанные кровотечения появляются при числе PLT 20-50*10⁹/л, а жизнеугрожающий уровень — менее 20 тысяч опасен смертельным кровотечением даже при подаче тромбоцитов.

Каковы же причины низких тромбоцитов в крови?

• нарушение кроветворения в костном мозге
• усиленное потребление
• активное разрушение

Симптомы сниженного числа тромбоцитов в крови

• появятся только при PLT ниже 50*10⁹/л
• поверхностные и мелкие петехии — кровоизлияния до 3 мм
• на коже и слизистых оболочках
• могут сливаться в большие 3 мм синяки (экхимозы) и кровоподтеки
• кровотечения из носа при высмаркивании, из десен при чистке зубов
• следы крови в моче (гематурия)
• следы крови в кале
• сильные менструальные кровотечения
• часто кровотечения не заметны для пациента или он на них не обращает внимание, считая их “своей нормой”

Для сравнения: Кровотечения при дефиците факторов свертываемости крови , например, при гемофилии, обильные, в крупные суставы, внутренние органы, головной мозг. Кровоизлияния в коже выглядят как синяки (гематомы), а не мелкие петехии.

Степени тяжести тромбоцитопении

• легкая — 51-100
• средней тяжести — 21-50
• тяжелая — менее 20

Анализ на тромбоциты проводят вместе со следующими исследованиями

• общий анализ крови — эритроциты, эритроцитарные индексы, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты и лейкоцитарная формула
• биохимический анализ крови — печеночные пробы (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза), почечные пробы (креатинин, мочевина, мочевая кислота)
• глюкоза
• антитела к тромбоцитам
• анализ костного мозга — трепанобиопсия или стернальная пункция
• онкомаркеры

При выявлении тромбоцитопении в первую очередь необходимо исключить вторичные причины — сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, злокачественные и аутоиммунные заболевания, у уже затем приступать к поиску непосредственно патологии крови.

Виды тромбоцитопении

центральная тромбоцитопения

• угнетение красного костнго мозга — не установленная причина, после приема лекарственных препаратов (гидроксимочевина), проникновение метастазов опухоли в костный мозг
• лейкозы с вытеснением нормального кроветворения

периферическая тромбоцитопения

• увеличение селезенки (гиперспленизм)
• антитела к тромбоцитам
• ДВС-синдром
• индуцированная гепарином тромбоцитопения
• потери тромбоцитов при
• разведение крови

Причины снижения тромбоцитов у новорожденных и детей

• синдром Фанкни
• семейная амегакариоцитарная тромбоцитопения с аплазией костей
• синдром Вискотта-Олдрича
• аномалия Мая-Хеглича
• синдром Бернарда-Сольери

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — ИТП

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — наиболее частая причина снижения числа тромбоцитов у детей и взрослых.

Классификация ИТП

1. острая — развивается внезапно, после или на фоне острых вирусных заболеваний, чаще у детей 2-7 лет, длится до 6 месяцев, падение тромбоцитов менее 20*10⁹/л. В 80% случаев наступает спонтанное излечение, у 20% периодические эпизоды тромбоцитопении.
2. хроническая — у взрослых (60% до 45 лет, 30% старше 45 лет), чаще у женщин, первично-хроническое течение с периодическими эпизодами сниженных тромбоцитов

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

злокачественные опухоли — рак простаты, рак молочной железы, рак яичников, рак желудка

синдром Эванса

миелодиспластический синдром

заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена

аллергия

Лечение ИТП — для повышения числа тромбоцитов более 50*10⁹/л.

Иммунная тромбоцитопения при беременности — у 10% новорожденных от матерей с ИТП число тромбоцитов менее 50*10⁹/л.

Медикаментозная ИТП — развивается через 7-10 дней после начала приема препарата. Не зависит от дозы.

“Коктейльная пурпура” — после джина с тоником где 15 мг хинина.

Индуцированная гепарином тромбоцитопения — осложнение лечения гепарином. У 1-30% пациентов принимающих гепарин, на 5-15 день. Осложнение — тромбоз артерий или вен. Переводят на кумарины, но не на низмомолекулярные гепарины.

HIV-ассоциированная тромбоцитопения —

тимома

миастения гравис

антифосфолипидный синдром

Недостаточный тромбопоэз

мегалобластная анемия — В12 и фолиеводефицитная анемия

лекарственная — тиазидные диуретики, эстрогены

алкоголизм — дефицит витаминов, токсическое влияние этилового спирта, повреждение печени и снижение выработки стимуляторов тромбопоэза, увеличение селезенки и ускорение гибели тромбоцитов

неправильное питание

циклическая тромбоцитопения — у женщин в зависимости от менструального цикла

аутоиммунная

инфекционная — токсическое влияние на костный мозг или иммунопатологическое влияние — инфекция парвовирусом В19

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

ятрогенная — вызванная врачебным вмешательством — после облучения при радиотерапии опухолей, после химиотерапии

отравление органическими расстворителями

— повышенный синтез и отмирание

болезнь Мошковица

гемолитико-уремический синдром (болезнь Гессера)

ДВС-синдром — тропбоцитопения потребления

синдром Касабаха-Мерита — гигантская гемангиома потребляет и перераспределяет PLT

аномальное распределение тромбоцитов

заболевания селезенки

цирроз печени, портальная гипертензия, тромбоз портальной вены

гипотермия — при гипотермической анестезии, криотерапии метастазов в печень

тромбоцитопения разведения — после массивных внутривенных вливаний

повышенное потребление на периферии

при инфекциях — прямое токсическое влияние, септическая селезенка, гиперспленизм

механически — искусственные клапаны сердца, AV-анастомоз, легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких и сердечной недостаточности, после пересадки органов, ранения мягких тканей и при венозном стазе

Врожденные тромбоцитопении

с малыми тромбоцитами — синдром Вискотта-Олдрича, Х-сцепленная тромбоцитопения

тромбоцитопения-патия с тромбоцитами нормального размера — амегакариоцитарная тромбоцитопения, наследственная тромбоцитопения со склонностью к АМL

с гигантскими тромбоцитами — синдром Бернара-Сольери, тромбоцитарный тип болезни фон Виллебранда, синдром Париса-Тросса, Якобса, малых тромбоцитов, Монреаль, доброкачественная средоземноморская тромбоцитопения, синдром Себастьяна, Эпштейна, Мая-Хеглика

Тромбоцитоз — повышение числа тромбоцитов более 450*10⁹/л.

миелопролиферативные заболевания

эссенциальная тромбоцитемия

истинная полицитемия

хронический идиопатический миелофиброз

инфекционные заболевания

пневмония, пиелонефрит, остеомиелит, гнойный артрит, туберкулез,

ревматоидный артрит

васкулит

цирроз печени

нефрит

при вирусных — редко

Чисто тромбоцитов отображает активность заболевания. Прямопропорционально фибриногену, обратнопропорционально гемоглобину, железу, альбумину. Реактант острой фазы.

опухоли, часто при раке легкого

после удаления селезенки —  на 50%, может держатся годы и месяцы, при гипоспленизме

при снижении железа — после кровопотерь, гемолиза

временно после физической нагрузки, введения адреналина, абстиненции, лечении мегалобластной анемии, срессе

Симптомы тромбоцитоза

После удаления селезенки в 5% случаев развиваеся инфаркт миокарда или нарушения мозгового кровообращения (от временного до инсульта).

тромбозы

усиленные кровотечения

Парапротеин и фрагменты клеток ложно + грязный геманализатор