Цирроз печени

Показания к биопсии при циррозе печени (более 3-х признаков из перечисленных):

• гиперглобулинемия, особенно в сочетании с гипоальбуминемией;
• низкий уровень белка (менее 2,5 г/дл), асцит;
• наличие гиперспленизма (обычно при тромбоцитопении — сниженное число тромбоцитов в крови, часто с лейкопенией (сниженного количества лейкоцитов) и меньше — гемолитическая анемия с отрицательной реакцией Кумбса);
• наличие портальной гипертензии (например, варикоз);
• характерный симптом штопора, определяемый в печеночных артериолах целиакографией;
• портосистемное шунтирование крови, определяемое радиоизотопным сканированием.
• Изменение уровня сывороточного билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы часто отсутствует, поэтому их исследование для постановки диагноза не требуется.

• Сывороточный билирубин часто повышен, и это может сохраняться годами. Колебания показате­ля отражают состояние печени в ответ на неоправданную нагрузку на нее (злоупотребление алко­голем). Большую часть составляет неконъюгированный билирубин, если цирроз не холангиолитического типа. Наиболее высокий и более стабильный уровень билирубина отмечается при постнекротическом циррозе; более низкий и более вариабельный — при алкогольном циррозе печени (цирроз Лаэннека). Терминальная желтуха может быть постоянной и выраженной.
• Сывороточная ACT увеличена (менее 300 Ед) у 65-75% больных. Сывороточная АЛТ увеличена (менее 200 Ед) у 50% больных. Уровень трансаминаз может быть разным, он отражает активность или прогрессирование процесса (например, некроз клеток печеночной паренхимы). Алгоритм действий при повышении АЛТ и АСТ написан в этой статье.
• Сывороточная щелочная фосфатаза повышена у 40-50% больных.
• Общий белок сыворотки обычно в норме или понижен. Уровень сывороточного альбумина из­меняется параллельно изменению функционального состояния паренхиматозных клеток, и его определение может быть полезным для констатации прогрессирования заболевания печени; но уровень может быть в норме даже при значительном повреждении печени.
• Снижение уровня сы­вороточного альбумина указывает на формирование асцита или кровотечение. Уровень сыворо­точного глобулина обычно повышен, это отражает воспалительный процесс и соответствует вы­раженности воспаления. Увеличение уровня сывороточного глобулина (обычно гамма-глобулина) приводит к повышению общего протеина, особенно при хроническом вирусном гепатите и цирро­зе, развившемся после гепатита.
• Общий холестерин в норме или понижен. Прогрессирующее снижение холестерина, ЛПВП, ЛПНП по мере нарастания выраженности заболевания. Снижение диагностически более значимо, чем при хроническом активном гепатите. Исследование ЛПНП может быть полезным для прогнозирования заболевания и отбора больных для трансплантации печени. Снижение уровня сложного эфира отражает значительное повреждение печеночных клеток.
• Билирубин в моче увеличен; уробилин в норме или увеличен.
• Азот мочевины крови часто снижен (менее 10 мг/дл), повышается при развитии желудочно-кишечного кровотечения.
• Мочевая кислота сыворотки часто повышена.
• Электролиты и кислотно-щелочной баланс часто искажены вследствие, например, нарушения пита­ния, дегидратации, кровотечения, метаболического ацидоза, респираторного алкалоза. Превы­шение нормальных значений натрия и избыток жидкости сохраняются, например, при циррозе с асцитом почки, что приводит к дилатационной гипонатриемии. Аммиак крови повышен при пе­ченочной коме и циррозе с портосистемным шунтированием крови.
• Анемия отражает увеличение объема плазмы и некоторое увеличение разрушения эритроцитов. Выраженная анемия указывает на кровотечение в желудочно-кишечном тракте, дефицит фолиевой кислоты, избыточ­ный гемолиз и т. д. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
• Количество лейкоцитов обычно в норме при активном циррозе; повышено (менее 50 000/мкл) при мас­сивном некрозе, кровотечении и т. д.; снижено при гиперспленизме.

При подозрении на цирроз обязательно проведения печеночных проб с расширением спектра.

Лабораторные данные при осложнениях цирроза печени впоследствии часто сочетаются.

• портальная гипертензия;
• асцит;
• расширение вен пищевода;
• тромбоз портальной вены;
• печеночная недостаточность;
• карцинома печени.

• Нарушение механизмов коагуляции, например: пролонгированное протромбиновое время и протромбиновый индекс (не изменяющееся при парентеральном приеме витамина К так же часто, как и у пациентов с обструктивной желтухой); удлиненное время кровотечения в 40% случаев вследствие сниженного количества тромбоцитов и/ или фибриногена.
• Печеночная энцефалопатия (неврологические и ментальные изменения у некоторых пациентов с печеночной недостаточностью или портосистемным шунтом).

Диагноз печеночной энцефалопатии при циррозе печени выставляется по клиническим данным; характерные лабораторные признаки под­тверждают диагноз, но являются неспецифичными.

Ликвор (цереброспинальная, спинномозговая жидкость) в норме, кроме повышенного глутамина, отражающего уровень аммиака в мозге (так как происходит из аммиака).

Глутамин более 35 мг/дл всегда ассо­циируется с печеночной энцефалопатией (норма 20 мг/дл); коррелирует со смертельным ис­ходом в результате комы и является более чувствительным тестом, чем метод определения аммиака в артериальной крови.

Аммиак в крови повышен у 90% больных, но показатель не отражает выраженность комы; нор­мальный уровень у коматозных больных предполагает другую причину комы. Ненадежен для постановки диагноза и может быть полезен в индивидуальных случаях. Артериальные образцы предпочтительнее, их следует замораживать и проводить исследование в пределах 20 минут. Часто респираторный алкалоз вследствие гипервентиляции.

Гипонатриемия и ятрогенная гипернатриемия с частыми осложнениями, увеличивающими летальность.

Гипокалиемический метаболический алкалоз может развиться вследствие избыточного назначения/приема диуретиков.

Состав сывороточных аминокислот при циррозе печени изменен. Уровень всех сывороточных аминокислот значи­тельно повышен при коме, развившейся вследствие острой печеночной недостаточности.

Спонтанный бактериальный перитонит наблюдается у 10-30% пациентов с циррозом и асцитом. У 70% поло­жительный посев крови, обычно обнаруживают один микроорганизм, чаще это Е. coli, pneumococcus, Klebsiella. более 250 лейкоцитов/мкл — диагностический критерий. Может присоеди­ниться гепаторенальный синдром.

Гепаторенальный синдром очень часто сочетается с циррозом печени и осложняет его течение.

Наиболее частая причина смерти — печеночная недостаточность, кровотечение, инфекция.

Маркеры перехода заболевания печени в цирроз:

• пониженный альбумин;
• соотношение ACT/АЛТ более 1;
• повышенный билирубин, особенно неконъюгированный;
• повышенные глобулины;
• пониженное количество тромбоцитов;
• пролонгированное протромбиновое время.