Хроническая почечная недостаточность

343

Диагноз хронического нарушения функции почек подтверждается, если сывороточный креатинин в пределах 1,5-3,0 мг/дл.

Хроническая почечная недостаточность диагностируется, если сывороточный креатинин более 3,0 мг/дл.

Азот мочевины крови и сывороточный креатинин выше нормы и почечные пробы изменены. Соотношение азот мочевины крови: креатинин обычно около 10.

Клиренс креатинина при хронической почечной недостаточности

более 30 мл/мин/1,73 м² обычно асимптоматичен
30 мл/мин/1,73 м² обычно с симптоматикой
менее15 мл/мин/1,73 м² метаболические нарушения, требующие коррекции
5 мл/мин/1,73 м² терминальная стадия почечного заболевания, требующая диализа или трансплантации

Потеря концентрационной способности почки (никтурия, полиурия, полидипсия) — раннее проявление прогрессирующего ухудшения функции почек. Плотность мочи обычно снижается параллельно снижению гломерулярной фильтрации.

Первоначально возникают изменения в анализе мочи. Изменения, включающие протеинурию, гематурию, пиурию, гранулярные и клеточные цилиндры, могут обнаруживаться у асимптоматичных больных.

Соотношение белок/креатинин при недиабетических почечных заболеваниях:

гломерулярные заболевания — лекарственная токсичность, аутоиммунные нарушения, системные инфекции, неоплазия — протеин/креатинин более 1000 мг/г
сосудистые заболевания — гипертонический нефросклероз, микроангиопатия, заболевания артерий большого диаметра — протеин/креатинин менее 1000 мг/г
тубулоинтерстициальные болезни — инфекция мочеполового тракта, обструкция, конкременты, токсичность лекарств — протеин/креатинин менее 1000 мг/г
заболевания мочевого пузыря: протеин/креатинин менее 1000 мг/г

Случаи, когда гипотоническая моча не изменяется при введении вазопрессина:

обструктивная уропатия
хронический пиелонефрит
нефрокальциноз
амилоидоз
семейный нефрогенный несахарный диабет

Расшифровка результатов анализов при хронической почечной недостаточности

Натрий сыворотки ниже нормы (вследствие повреждения канальцев с уменьшением количества мочи, рвотой, диареей, ограничением диеты и т.д.). Снижение сопровождается увеличением натрия в моче (более 5-10 мэкв/л). Может наблюдаться при любом почечном заболевании, особенно если полиурия значительная, но более характерно повышение для обструктивной уропатии, хронического пиелонефрита и интерстициального нефрита, чем для гломерулонефрита.
Сывороточный калий повышен (следует принимать во внимание ограничение натрия в диете и увеличение приема перорально калия, ацидоз, ухудшение экскреции калия, олигурию, распад тканей). Снижение сывороточного калия с увеличением его потерь с мочой (более 15-20 мэкв/л) отмечается при первичном альдостеронизме, а также злокачественной гипертензии, канальцевом ацидозе, синдроме Фалькони, нефрокальцинозе, увеличившемся диурезе, разрешении канальцевого некроза.
Определяется ацидоз (вследствие неспособности почек секретировать кислоты, например NH₄⁺, и реабсорбировать профильтровавшиеся бикарбонаты, а также по причине сниженной продукции бикарбонатов канальцами).
Сывороточный кальций ниже нормы (вследствие сниженной кальциевой абсорбции в тонком кишечнике, увеличения сывороточных фосфатов, снижения сывороточного альбумина и т.п.). Уменьшена почечная продукция кальцитриола. Тетания развивается редко. Может развиться паратиреоидная гиперплазия, но гиперкальциемия не обнаруживается.
Сывороточные фосфаты увеличены, если клиренс креатинина ниже 25 мл/мин.
Сывороточная щелочная фосфатаза может быть в норме или повышаться по мере развития почечной остеодистрофии.
Сывороточный магний повышен, если клубочковая фильтрация менее 30 мл/мин.
Повышение уровня сывороточной мочевой кислоты обычно не превышает 10 мг/дл. Вторичная подагра развивается редко. Если присутствует клинически выраженная подагра и есть семейный анамнез подагры или уровень сывороточной мочевой кислоты более 10 мг/дл, то можно исключить первичную подагрическую нефропатию.
Повышение уровня сывороточной амилазы встречается часто; базовый уровень должен быть достигнут у пациентов, получающих диализ, чтобы оценить эпизоды абдоминальной боли, так как у этих больных часты случаи панкреатита.
Сывороточные креатинкиназа и кардиальный тропонин могут превышать норму; при уремии может наблюдаться стойкое увеличение МВ-фракции креатинкиназы без явного сердечного заболевания.
Уровни триглицеридов в сыворотке, холестерина и липопротеидов очень низкой плотности обычно увеличиваются по мере прогрессирования почечной недостаточности.
Гомоцистеин в сыворотке часто повышен; коррелирует с сердечно-сосудистыми осложнениями.
Уровень органических кислот, фенолов, индолов, некоторых аминокислот и т. п. в крови повышен.
Сывороточный альбумин и общий белок крови ниже нормы. Если есть отечность без гипопротеинемии или сердечной недостаточности, можно исключить острый гломерулонефрит, токсикоз беременных, избыточный прием жидкости при олигурии во время острого канальцевого некроза или терминальной почечной недостаточности.

Заболевания, связанные с хронической почечной недостаточностью

Степень тяжести нормохромной нормоцитарной анемии обычно пропорциональна степени азотемии. Ответ на эритропоэтин. Обычно обнаруживаются тельца Барра или шистосомы.
Очевидна тенденция к кровотечению. Могут наблюдаться уменьшенное количество тромбоцитов, повышенная ломкость капилляров, измененное потребление протромбина (возможен тромбоцитарный дефект), нормальное время кровотечения и свертывания.
Гастроинтестинальное кровотечение из язв в любом отделе желудочно-кишечного тракта может быть значительным.
Лабораторные данные характерны для уремического перикардита, плеврита, панкреатита (мочевина обычно более 100 мг/дл).
Лабораторные данные характерны для уремического менингита (в 50% случаев повышен белок или лейкоциты в ликворе; уровень протеина может быть снижен при гемодиализе; плеоцитоз не соотносится со степенью азотемии).