Анализ плеврального выпота

Характерный вид плеврального выпота

• Чисто окрашенная жидкость — типично транссудат.
• Мутность (облачность, опалесцпрование) могут вызывать липиды или нарастание лейкоцитоза (повышение количества лейкоцитов); по­сле центрифугирования чистая взвесь показывает лейкоцитоз или нити как причину; хиломи­кроны дают чистый или белый супернатант.
• Красного цвета — включает кровь, коричневого — редуцированную кровь.
• Кровяная жидкость предполагает малигнизацию, легочный инфаркт, травму, асбестоз, плевральный эндометриоз. Кровяная жидкость, полученная при травматическом торакоцентезе, свора­чивается в несколько минут, но кровь, присутствующая в течение более нескольких часов, становится дефибринированной и не сворачивается. Необычный цвет во время аспирации и отсутствие наполненных гемосидерином макрофагов также предполагает травматичную аспирацию. Отсутствие тромбоцитов предполагает состояние, не вызванное травматическим торакоцентезом.
• Красные кровяные клетки в количестве 5000-10 000/мкл вызваны цветом крови. Если нарастает кровотечение, гематокрит более 50% периферического гематокрита указывает на гемоторакс.
• Белая жидкость предполагает хилоторакс, выпот холестериновый или эмпиему.
• Хилез (молочный) обычно вследствие травмы (например, автомобильная авария, постоперационный), но может быть и при обструкции протока (особенно лимфома; метастатическая карцинома, гранулема или парентеральное питание с перфорацией верхней полой вены).
• После центрифугирования взвесь чистая при эмпиеме, но мутная при хилезном выпоте, вызванном хиломикронами, которые также окрашиваются суданом III.
• Триглицериды в плевральной жидкости более110 мг/дл или уровень соотношения триглицеридов плевральной жидкости к плазме более 2 означает наличие хилезного выпота (видимого в течение нескольких часов после приема пищи). Уровень триглицеридов менее 50 мг/дл исключает хилоторакс. Эквивалентный уровень триглицеридов (50-10 мг/дл) может быть определен липопротеиновым электрофоре­зом жидкости для демонстрации хиломикронов, которые используются для диагностики хилоторакса.
• Псевдохилоз (может иметь опалесцирующий оттенок) появляется при хронических воспалитель­ных заболеваниях (например, ревматоидный плеврит, туберкулез, хронический лечебный пнев­моторакс), вызванный другими холестериновыми кристаллами (ромбовидными) в виде осадка или содержащими липиды, включенные в лейкоциты. Отличить от хилезного выпота можно пу­тем микроскопии. Хиломикроны менее 50 мг/дл с холестеролом более 250 мг/дл обнаруживаются в псевдохилезном выпоте.
• Черная плевральная жидкость предполагает инфекцию Aspergillus niger.
• Зеленая жидкость предполагает билиоплевральную фистулу.
• Чистая плевральная жидкость показывает инфекцию.
• Темно-красно-коричневый цвет встречается при амебиазе, редуцированной крови.
• Темно-красно-коричневый цвет (пастообразный) означает разрыв амебной кисты печени или абсцесс печени; амебы находят в менее 10%.
• Мутный и желто-зеленый цвет жидкости классический — при ревматическом выпоте.
• Очень вязкий (чистый или кровяной) характерен для мезотелиомы плевры; также при пиотораксе.
• Нити в плевральной жидкости — предполагается ревматоидный плеврит; частицы пищи в плевральной жидко­сти — повреждение пищевода.
• Смещение катетера в плевральную полость следует предполагать в случае окрашивания или пусто­ты катетера для инфузии в центральные вены.

Запах плевральной жидкости

• Гнилостный запах плевральной жидкости бывает при наличии анаэробной эмпиемы, прорыве абсцесса легкого в полость плевры.
• Аммоний при уринотораксе.

Протеин, альбумин, лактатдегидрогеназа в плевральной жидкости

• Когда в критерии экссудата включена лактатдегидрогеназа (ЛДГ), но не протеин, включая малиг­низацию и парапневмонический выпот.
• Очень высокий уровень ЛДГ плевральной жидкости (более 1000 МЕ/л) встречается при эмпиеме, ревматоидном плеврите, парагонимозе, иногда с малигнизацией; редко при туберкулезе. Уровень, отражающий сниже­ние воспаления плевры; нарастание уровней предполагает необходимость более агрессивной те­рапии.
• Измерение изоферментов ЛДГ необходимо.

Глюкоза

• Транссудат содержит ту же концентрацию глюкозы, что и плазма.
• Обычно норма глюкозы от 30 до 55 мг/дл или ПЖ : П менее 0,5 и рН менее 7,30 могут быть обнаружены при туберку­лезе, СКВ, малигнизации, а также при повреждении пищевода; низкие уровни могут быть обна­ружены при эмпиеме и РА (ревматоидный артрит). Поэтому достоверен только очень низкий уровень (например, менее 30). Уровень от 0 до 10 мг/дл высокоспецифичен для рев. Чисто прогности­чески при пневмонии. При раке легкого низкое содержание глюкозы указывает на распад боль­шой опухоли. Редко обнаруживается при СКВ, синдроме Чарджа — Стросса (Chard, — Strauss), уринотораксе, гемотораксе, парагонимозе.

рН плевральной жидкости

• Низкий показатель рН (менее 7,30) плевральной жидкости всегда означает экссудат, особенно эмпиему, малигнизацию, рев­матоидный плеврит, СКВ, туберкулез, повреждение пищевода; также может указывать на нали­чие системного ацидоза, гемоторакса, уриноторакса, парагонимоза.
• рН менее 6,0 является диагностическим при повреждении пищевода.
• Коллагеновые болезни сосудов — еще одна причина рН плевральной жидкости менее 7,0.
• При парапневмоническом выпоте и рН менее 7,20 необходим трубчатый дренаж; при рН более 7,30 возмож­но только медикаментозное лечение. рН менее 7,0 — индикатор осложнений парапневмонического выпота.
• рН плевральной жидкости может снижаться до того, как начнется падение уровня глюкозы.
• Инфекция Proteus может приводить к нарастанию рН из-за расщепления мочи.
• При малигнизационном выпоте рН менее 7,30 ассоциируется с коротким временем жизни, плохим прогнозом, цитологией и плевральной биопсией, имеет тенденцию к корреляции с глюкозой плевральной жидкости менее 60 мг/дл.
• В целом снижение рН ассоциируется с низким уровнем глюкозы и высокой ЛДГ в плевральной жидкости; если низкая рН с нормальной глюкозой и низкой ЛДГ, то возможно, что уровень рН — лабораторная ошибка.

Амилаза

• Нарастание соотношения амилазы в плевральной жидкости к плазме более 1,0 и далее более 5 или плевральной жидкости выше границы нормы для плазмы. Долж­на быть детерминирована только для левостороннего плеврального выпота
• Острый панкреатит: амилаза может быть нормальной с нарастанием в течение некоторого времени.
• Псевдокиста поджелудочной железы: всегда нарастает, может быть более 1000 МЕ/л.
• А также повреждение пищевода, пептическая язва, некроз тонкого кишечника (например, тром­боз мезентериальных сосудов); 10% случаев метастазов рака.

Исследование изоферментов амилазы

• Панкреатический тип (тип Р) амилазы в плевральной жидкости обнаруживают при остром панкреатите и псевдокисте поджелудочной железы
• Слюнной тип амилазы (тип S) обнаруживается при повреждении пищевода и иногда при карци­номе яичника или легкого и опухоли слюнных желез.

Другие химические показатели плевральной жидкости

• С-реактивный белок с уровнем 10-20 мг/дл в транссудате возрастает до 30-40 мг/дл в экссудате в одном небольшом исследовании. Парапневмонический выпот сопровождается наиболее высоким уровнем С-реактивного белка (89 ± 16 мг/дл). Соотношение показателей С-реактивного белка в плевральной жидкости и плазме 0,8 ± 0,5 мг/дл в транссудате и 2,8 ± 0,7 мг/дл в экссудате.
• Холестерин и триглицериды.
• Рутинные маркеры опухоли (например, карциноэмбриональный антиген — КЭА, раковый антиген-125, кислая фосфатаза при раке простаты, гиалуроновая кислота при мезотелиоме) не рекомендованы всем. Показатель КЭА более 10 нг/мл предполагает, но не является диагностически цен­ным для определения малигнизации плевральной жидкости; обычно более 10 нг/мл — при лимфоме, саркоме, мезоте­лиоме.
• Иммунные комплексы (определяемые клетки Raji, C1q-компонент, радиоиммунологическое ис­следование и т. д.) часто обнаруживают в экссудате при коллагенозах (системной красной волчанке, ревматоидном артрите). Метод ла­текс агглютинации показывает быстрый ложно-положительный результат и не должен учи­тываться.
• Иногда латекс-тест используется для бактериальных антигенов.

Микроскопическое исследование плевральной жидкости

Подсчет клеток

• Общее содержание лейкоцитов — почти не бывает диагностически ценным.

• более 10 000/мкл отражает воспаление, обычно при пневмонии, инфаркте легкого, панкреатите, посткардиотомическом синдроме.
• более 50 000/мкл типично для парапневмонического выпота, обычно эмпиемы.
• Хронический экссудат (например, малигнизации и туберкулез) обычно менее 5000/мкл.
• Транссудаты обычно более 1000/мкл.

• При 5000-6000 эритроцитов/мкл появляется красный оттенок плевральной жидкости.

• Появление эритроцитов может быть вызвано пункционной травмой, продукцией 2 мл крови в 1000 мл плевральной жидкости.

• более 100 000 эритроцитов в 1 мкл — является геморрагической и предполагает малигнизацию, инфаркт легкого, травму, но также может наблюдаться и при застойной сердечной недостаточности.
• Гемоторакс – соотношение гематокрита в плевральной жидкости к венозному уровню более 2 предполагает травму, сосудистое кровотечение, другие виды кровотечений или малигнизацию, но может быть видимой при тех же состояниях как сверх них.

• Мазок позволяет дифференцировать полиморфноядерные нейтрофилы от мононуклеарных клеток; не позволяет отличить лимфоциты от моноцитов.
• Количество мононуклеарных клеток более 50% наблюдается в 1/3 случаев транссудатов и при хрониче­ских экссудатах (лимфома, туберкулез, вирусные и грибковые инфекции, малигнизация, ревма­тизм, уремия). Подсчет более 50% наблюдается в 2/3 случаев, вызванных раком. Подсчет более 85-90% предполагает туберкулез, лимфому, саркоидоз, ревматоидный плеврит, хилоторакс. Также на­блюдается после операции по улучшению проходимости коронарных артерий.
• Полиморфноядерные лейкоциты предоминантны при раннем воспалительном выпоте (на­пример, пневмония, инфаркт легкого, панкреатит, подпочечный абсцесс).
• Наличие эозинофилов в плевральном выпоте (более 10% от общих лейкоцитов) не является диагности­чески точным.
• Эозинофилия плевральной жидкости обычно не сопровождается эозинофилией крови.
• Может указывать на кровь или воздух в плевральной полости (например, пневмоторакс — наи­более часто, повторный торакоцентез, травматический гемоторакс).
• Может также свидетельствовать об асбестозе, инфаркте легкого, узелковом полиартериите, син­дроме Чарджа — Стросса).
• Паразитарный, грибковый, лекарственный (например, нитрофуран, бромокриптин, дантролен).
• Идиопатический выпот (в 1/3 случаев; может быть вызван острой эмболией легочной артерии или асбестозом).
• Необычно с выпотом при малигнизации; редко при туберкулезе.
• Причина не выявляется примерно в 25% случаев.
• Базофилы более 10% только при вовлечении плевры при лейкемии.
• После нескольких дней мезотелиальные клетки, макрофаги, лимфоциты могут предоминировать.
• Наличие больших мезотелиальных клеток более 5% позволяют исключить туберкулез (следует диф­ференцировать от макрофагов), кроме СПИДа. Также отсутствуют, когда плевра покрыта фиб­рином.

• Иногда LE-клетки (клетки красной волчанки) в плевральной жидкости позволяют диагносцировать системную красную волчанку.

Мазок плевральной жидкости на бактериальную флору

Проводится окрашивание осадка плевральной жидкости по Граму для ранней диагностики бактериаль­ной инфекции. Кислотно-стабилизирующая жидкость положительна в менее 20% туберкулезного плеврита.

Бактериологический посев плевральной жидкости

Бакпосев плевральной жидкости часто положителен при эмпиеме, но не при парапневмоническом выпоте. Чувствительность более 50% при туберкулезе. Культуры, взятые из содержимого дренажей грудной полости, могут быть соот­несены с культурами из прямого аспирата.

Бактериальные антигены

Могут отражать Н. influenzae тип b, S. pneumoniae, некоторые виды N. meningitides, Legionella. По­лезны, когда видимые организмы не могут быть выявлены (например, при первичной антибакте­риальной терапии).

Микроскопия клеток

• Микроскопия клеток из осадка плевральной жидкости дает возможнособнаружить новообразования
• Ревматоидный выпот: цитологическая триада включает мультинуклеарные гигантские макрофаги и некротический материал с характерной низкой глюкозой, что является патогномоничным. Ме­зотелиальные клетки обычно отсутствуют.

Клеточно-свободная ДНК

Клеточно-свободная ДНК возрастает в экссудате с соотношением чувствительность/специфичность 90% / 67%. Коррелирует с уровнями лактатдегидрогеназы и белка в плевральном вы­поте.