Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность  диагностируется в случаях повышения сывороточного креатинина более  0,5 мг/мин или 50% превышения базового уровня, 50% -ного снижения клиренса креатинина, или ослабления функции почек до необходимости в диализе.

Причины острой почечной недостаточности

Преренальные причины острой почечной недостаточности

— 35-40% приобретенных госпитальных случаев и около 70% всего контингента больных

• гипотензия —  шок, сепсис, лекарства
• уменьшение объема крови — кровотечение, дегидратация, ожоги
• выраженная сердечная недостаточность (например, инфаркт миокарда, тампонада сердца, эмболия легочной артерии)
• гепаторенальный синдром
• применение лекарств — циклоспорин, амфотерицин В
• комбинация факторов — лечение нестероидными противовоспалительными средствами и застойной сердечной недостаточности, прием аминогликозидов при сепсисе, использование рентгеноконтрастных препаратов пациентами, получающими ингибиторы АПФ
• окклюзия почечной артерии или вены как результат тромбоза, эмболии, значительного атеросклеротического стеноза, расслаивающей аневризмы

Почечные причины острой почечной недостаточности

— 60% госпитализировализированных случаев, 11% — внебольничных

• острый каналъцевый некроз
• острый интерстициальный нефрит в 10% случаев

— лекарства (метициллин)

— инфекция

— рак (лимфома, лейкемия)

— другие (саркоидоз)

• длительная ишемия вследствие преренальных причин в 50% случаев
• воздействие токсических агентов в 35% случаев

— тяжелые металлы (свинец, ртуть, цисплатина, мышьяк, кадмий, висмут)

— органические растворители (тетрахлорид углерода, этиленгликоль)

— антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, пенициллины, амфотерицин)

— рентгеноконтрастные вещества (особенно при диабете или пресуществующей почечной недостаточности) приводят к олигурии

 — пестициды, фунгициды

— другие (фенилбутазон, фенитоин, кальций)

• индуцирование пигментами (гемоглобин, миоглобин).
• интратубулярная обструкция (ацикловир, сульфонамид, метотрексат, миелома легких цепей, кристаллы и в том числе мочевая кислота, оксалаты кальция).

Гломерулонефриты, как причина острой почечной недостаточности

• причина около 5% случаев острой почечной недостаточности
• острый постстрептококковый гломерулонефрит
• быстро прогрессирующий гломерулонефрит
• гломерулонефрит при системной красной волчаке
• подострый бактериальный эндокардит
• пурпура Шенлейна-Геноха
• синдром Гудпасчера
• злокачественная гипертензия
• гемолитико-уремический синдром
• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• васкулит вследствие приема лекарств

Болезни магистральных сосудов

• билатеральная окклюзия почечных вен (тромбозы, инфильтрирующий рак)
• окклюзия почечной артерии (эмболии, тромбозы, стенозы, расслаивание аорты, травма почечной артерии)

Более редкие заболевания

• заболевания артерий малого диаметра (злокачественная гипертензия, васкулиты, серповидно-клеточная анемия, гемолитический уремический синдром, токсикоз беременных, склеродермия, эмболия атероматозными массами, отторжение трансплантата)
• интерстициальные заболевания (острый интерстициальный нефрит, билатеральный пиелонефрит, инфильтрация при лейкемии, лимфома или саркоидоз, гиперкальциемия)

Причины постренальной острой почечной недостаточности

• 2-5% госпитальных случаев и 17% внебольничных случаев
• обструкция мочевого пузыря (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры)
• билатеральная обструкция мочеточников или почечных лоханок (карцинома, конкременты, папиллярный некроз, кровяные сгустки)
• 60% случаев острой почечной недостаточности развиваются в процессе/после хирургического вмешательства, чаще после операций на сердце или по поводу аневризмы, 10% случаев обусловлены акушерской патологией
• 30% случаев — последствия медицинских условий (обычно нефротоксичность или почечная ишемия)
• часто комбинированные случаи (синдром сдавления с миоглобинемией + шок, шок + внутрисосудистый гемолиз при трансфузионных реакциях или бактериемии)

Диагностические показатели мочи при острой почечной недостаточности

Преренальная почечная недостаточность

• объем мочи (мл/сутки) – до 500
• плотность мочи – до 1015
• осмоляльность мочи (мОсм/кг Н₂О) – более 500
• натрий мочи (мэкв/л) – снижен
• соотношение осмоляльности крови и мочи — более 1,5
• соотношение азота мочевины в крови и моче­ – более 8
• соотношение креатинина в крови и моче – более 40
• коэффициент почечной недостаточности – менее 1 (90% случаев)
• отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина – менее 1 (94% случаев)
• азот мочевины крови/креатинин – 20/1
• осадок мочи гиалиновые цилиндры

Постренальная почечная недостаточность при обструкции мочевыводящих путей

• объем мочи (мл/сутки) — обычно менее 500, ежедневные колебания
• осмоляльность мочи (мОсм/кг Н₂О) – вариабельно, обычно менее 500
• натрий мочи (мэкв/л) — повышен
• соотношение осмоляльности крови и мочи — менее 1,2
• соотношение азота мочевины в крови и моче­ — обычно более 8
• соотношение креатинина в крови и моче — менее 20
• коэффициент почечной недостаточности — более 2 (95% слу­чаев)
• отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина — более 1
• азот мочевины крови/креатинин — более 20/1
• осадок мочи – в норме, присутствуют эритро­циты, лейкоциты, кристаллы

Острая почечная недостаточность при гломерулонефрите и васкулитах

• объем мочи (мл/сутки) — менее 500
• осмоляльность мочи (мОсм/кг Н₂О) — менее 500
• натрий мочи (мэкв/л) — снижен
• соотношение азота мочевины в крови и моче­ – более 8
• соотношение креатинина в крови и моче – более 40
• коэффициент почечной недостаточности – менее 1
• отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина — менее 1
• азот мочевины крови/креатинин — более 20/1
• осадок мочи – эритроциты, эритроцитарные цилиндр

Острая почечная недостаточность при интерстициальном нефрите

• азот мочевины крови/креатинин – менее 20/1
• осадок мочи – лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры

Острая почечная недостаточность при олигурическом тубулярном некрозе

• объем мочи (мл/сутки) – менее 350
• плотность мочи – ниже 1010
• осмоляльность мочи (мОсм/кг Н₂О) – менее 350
• натрий мочи (мэкв/л) – более 40
• соотношение осмоляльности крови и мочи – менее 1,2
• соотношение азота мочевины в крови и моче­ – менее 3
• соотношение креатинина в крови и моче – менее 20
• коэффициент почечной недостаточности – более 2 (95% случаев)
• отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина – более 1
• азот мочевины крови/креатинин – менее 20/1
• осадок мочи – гранулярные цилиндры, канальцевые эпителиальные клетки, обломки клеток, пигменты, кристаллы

Острая почечная недостаточность при неолигурическом тубулярном некрозе

• объем мочи (мл/сутки) – 1000-2000
• соотношение осмоляльности крови и мочи – менее 1,2
• соотношение азота мочевины в крови и моче­ – менее 8
• соотношение креатинина в крови и моче – менее 20
• коэффициент почечной недостаточности – более 3
• отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина – более 1
• азот мочевины крови/креатинин – 20/1

 Сравнение трех типов почечной недостаточности

	Преренальная почечная недостаточность	Гепаторенальный синдром	Острая почечная недостаточность
Натрий в моче (мэкв/л)	менее 10	менее 10	более 30 (может быть меньше при сепсисе)
Креатинин в моче/ креатинин в плазме	более 30: 1	более 30 : 1	менее 20 : 1
Осадок мочи	норма	без значительных изменений	обломки клеток, цилиндры
Ответ на увеличение плазмы	хороший	отсутствует	вариабелен

Анализы на начальной стадии острой почечной недостаточности

• объем мочи небольшой (часто менее 50 мл/день) в течение менее 2 недель; анурия более 24 часов редко)
• моча обычно с примесью крови
• плотность мочи может быть высокой из-за присутствия эритроцитов и белков
• концентрация натрия в моче обычно более 50 мэкв/л
• азот мочевины крови менее 20 мг/дл/день при трансфузионных реакциях; повышение до 50 мг/дл/день в процессе подавления инфекции при тяжелом синдроме позиционного сдавления
• сывороточный креатинин повышен
• сывороточная мочевая кислота часто выше нормы, более 20 мг/дл, при рабдомиолиз
• может развиться гипокальциемия.
• диспропорциональное повышение сывороточных фосфатов и креатинина указывает на некроз ткане
• сывороточные амилаза и липаза могут повышаться и в отсутствие панкреатита
• метаболический ацидоз.
• лейкоциты выше нормы даже при отсутствии инфекции

Анализы на олигоанурической стадии острой почечной недостаточности

• моча становится прозрачной спустя несколько дней после начала острой почечной недостаточности, и ежедневно наблюдается небольшое увеличение объема
• дневной диурез 400 мл указывает на восстановление канальцев
• дневной объем мочи меньше чем за 14 дней достигает 1000 мл
• появляются эритроцитарные и большие гематиновые цилиндры
• количество белков незначительно повышено или они отсутствуют
• азотемия
• уровень азота мочевины продолжает расти в течение нескольких дней после восстановления диуреза
• метаболический ацидоз возрастает
• уровень сывороточного калия повышается (вследствие повреждения тканей, недостаточности экскреции с мочой, ацидоза, дегидратации и т.д.)
• на электрокардиограмме всегда появляются изменения, если калий в сыворотке более 9 мэкв/л, но часто возникают уже при менее 7 мэкв/л
• уровень сывороточного натрия часто ниже нормы при одновременном увеличении внеклеточного объема жидкости
• анемия обычно проявляется на 2-й неделе
• часто наблюдается кровотечение со снижением количества тромбоцитов, измененное потребление протромбина и т. д.

Анализы на полиурической стадии острой почечной недостаточности

• большая потеря калия с мочой часто приводит к снижению уровня калия в сыворотке
• концентрация натрия в моче 50-75 мэкв/л
• содержание натрия и хлоридов в сыворотке может увеличиваться вследствие дегидратации из-за значительного диуреза, если восполнение потери жидкости неадекватное
• у некоторых пациентов с повреждением мышц может развиться гиперкальциемия
• азотемия исчезает спустя 1-3 недели после восстановления диуреза

Анализы на стадии реконвалисценции при острой почечной недостаточности

• анемия может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев
• может развиться пиелонефрит
• почечный кровоток и клубочковая фильтрация обычно еще не нормализованы
• выздоровлению от почечного кортикального некроза, осложняющего беременность, могут воспрепятствовать камнеобразование, сморщивание почек и смерть от злокачественной гипертензии в течение 1-2 лет.

Анализы при осложнениях острой почечной недостаточности

• инфекция развивается у 30-70% пациентов
• желудочно-кишечное кровотечение возникает примерно у 10% больных
• анемия (гематокрит ниже 20-30%)
• сердечно-сосудистые осложнения (перикардит, сердечная недостаточность, аритмия, гипертензия).
• обструкцию мочевыводящих путей, билатеральный тромбоз, эмболию почечных сосудов или острый гломерулонефрит следует заподозрить, если анурия длится более 48 часов
• кортикальный некроз можно предположить, если протеинурия более 4 г/л, азот мочевины не снижается, диурез не восстанавливается
• обструкцию мочевыводящих путей подозревают при возврате олигурии и увеличении азотемии в период диуреза

 Расшифровка результатов анализов при острой почечной недостаточности

1. Уровень натрия в моче 20-40 мэкв/л характерен для всех форм острой почечной недостаточности.

Экскретируемая фракция натрия — отношение клиренса натрия к клиренсу креатинина

100 х (натрий в моче/натрий в плазме)/(креатинин в моче/креатинин в плазме)

Индекс способности почек сохранять натрий — это процент профильтровавшегося в мочу натрия. Считается наиболее достоверным тестом для дифдиагностики преренальной азотемии с острым канальцевым некрозом с олигурией.

Некоторые причины, приводящие к снижению экскретируемой фракции натрия менее 1%:

• преренальная азотемия (уменьшение объема циркулирующей крови, сердечная недостаточность, дегидратация)
• почечная вазоконстрикция (гепаторенальный синдром)
• острый гломерулонефрит
• ранняя (несколько часов) острая обструкция мочевыводящих путей
• сепсис
• случаи острого канальцевого некроза вследствие применения рентгеноконтрастных веществ или миоглобинурии вследствие рабдомиолиза
• ранняя обструкция мочевыводящих путей
• в 10% случаев острого канальцевого некроза без олигурии

Некоторые состояния, при которых экскретируемой фракции натрия более 1% (повреждение канальцев):

• в 90% случаев острого канальцевого некроза
• поздняя обструкция мочевыводящих путей (дни или месяцы)
• прием диуретиков
• дефицит минералокортикоидов
• предсуществовавшая хроническая почечная недостаточность
• диурез, вызванный маннитолом, глюкозурия, бикарбонатурия, использование рентгеноконтрастных веществ

2. Коэффициент почечной недостаточности = натрий в моче (креатинин в моче/креатинин в плазме);

Коэффициент почечной недостаточности и экскретируемая фракция натрия значимы у пациентов с олигурией для ранней дифференциальной диагностики преренальной азотемии и острого канальцевого некроза.

Не используют для исключения обструкции в случаях острой почечной недостаточности.

Значения коэффициента почечной недостаточности и экскретируемой фракции натрия указывают на:

• менее 1 — преренальную азотемию,
• более 3 — острый канальцевый некроз (с достоверностью 90%)
• значения в пределах 1-3 менее точны, но, как правило, указывают на острый канальцевый некроз
• у пациентов с острой почечной недостаточностью без олигурии часто наблюдаются переходные значения от преренальной азотемии к олигурической почечной недостаточности.
• значения более 1 обычно предполагают обструкцию мочевыводящих путей или острый интерстициальный нефрит
• значения менее 1 — острый гломерулонефрит.

Диагностические значения у пациентов с обратимой острой обструктивной уропатией часто сходны с таковыми при остром канальцевом некрозе или преренальной азотемии; при обструктивной уропатии на показатели влияют продолжительность обструкции и выраженность азотемии.

Различия между преренальной азотемией и острым канальцевым некрозом по этим показателям особенно трудно интерпретировать у пожилых пациентов, а также пациентов с гипертонией и диабетическим нефросклерозом или другими хроническими паренхиматозными почечными заболеваниями.

Эти диагностические данные часто носят промежуточный характер, значительное превышение значений может быть достаточно часто, особенно при первоначальной оценке. Даже общий профиль может не быть неинформативным в индивидуальных случаях.

Факторы, влияющие на результаты анализов при острой почечной недостаточности

• образцы мочи для анализа следует взять до начала терапии, поскольку некоторые препараты искажают интерпретацию результатов, особенно допамин, маннитол и еще ряд диуретиков
• наличие глюкозы и рентгеноконтрастных препаратов в моче
• нет необходимости собирать мочу за 12 или 24 часа, так как у больных с острой почечной недостаточностью не наблюдается значительных почасовых колебаний натрия в моче или осмоляльности
• забор мочи для анализа произвольный

Осадок мочи при острой почечной недостаточности

• почечные канальцевые клетки (или клеточные цилиндры) и пигментные гранулярные цилиндры указывают на острый канальцевый некроз; выявляются примерно у 80% пациентов; натрий в моче более 20 мэкв/л
• осадок мочи может быть в норме при преренальных или постренальных патологиях с минимальной протеинурией или в ее отсутствие
• эозинофилы могут появиться при остром интерстициальном нефрите
• повышено количество лейко­цитов или лейкоцитарных цилиндров
• минимальная протеинурия
• эритроцитарные цилиндры указывают на гломерулонефрит, васкулит или микроэмболию
• увели­чение уровня эритроцитов и умеренная протеинурия
• эритроциты указывают на наличие крови: из нижних отделов мочеполового тракта или из гломерул
• миоглобиновые цилинды указывают на миоглобинурию.
• лейкоциты в гиалиновых цилиндрах указывают скорее на инфекцию в почечной паренхиме, чем на инфекцию в нижних отделах мочеполового тракта.

У пациентов с двумя функционирующими почками обструкция одного мочеточника вызывает по­вышение сывороточного креатинина примерно на 50%, то есть до 2 мг/дл; при острой почечной недостаточности, которая является постреналъной, креатинин более 2 мг/дл указывает: об­струкция билатеральная или функционирует только одна почка.

Полная анурия более 2 дней не характерна для острого канальцевого некроза, и следует искать другие причины (разрыв мочевого пузыря, обструкцию мочеполового тракта, заболевания микро- и магистральных сосудов, почечный кортикальный некроз, гломерулонефрит, аллерги­ческий интерстициальный нефрит).