Понос — причины, виды, диагностика, лечение

Понос или диарея — это частое, более 3 раз в сутки, испражнение жидкого или кашицеобразного кала. Еще один критерий — вес выделенного кала более 200 грамм (более стакана).

Понос следует отличать от недержания кала.

Диарея сопровождает человечество с момента его появления в связи с отсутствием знаний о гигиене собственного тела и обработки пищи (мытье рук и потребляемых продуктов и т.д.).

Заболевания, сопровождающиеся поносом, занимают второе место по причине обращения за медицинской помощью. Каждый взрослый житель западного мира имеет жидкий стул хотя бы 1 раз в год. А каждая четвертая госпитализация связана именно с поносом. 

Понос — это не заболевание, а проявление основной патологии, ее симптом.

Нормальные параметры дефекации

• дневное количество кала 60-220 грамм
• частота — очень индивидуальна от 1 за сутки, до 1 за 2-3 дня
• кал оформленный
• цвет кала — от светло до темно коричневого
• консистенция — умеренно мягкая
• без патологических примесей (кровь, слизь)
• процесс дефекации безболезненный, приносит чувство облегчения

Виды поноса

• острый понос — начинается внезапно и длится короткий промежуток времени — до 4 недель, причина — вирусы, бактерии или токсины
• хронический понос — беспокоит более 1-го месяца и требует детального обследования

Механизмы развития поноса

Понос — это результат нарушения секреции, всасывания и моторики кишечника.

1. осмотическая диарея — в просвете кишечника повышается концентрация осмотически активных веществ, которые тянут за собой и воду

• некоторые минеральные воды
• лактоза, акарбоза, сорбитол, манитол

2. секреторная диарея — эпителиальные клетки кишечника усиленно выделяют или не всасывают микроэлементы (натрий и калий)

3. прямое повреждение стенки кишечника, страдает в способность к всасыванию, развивается при воспалении кишечника

4. понос в результате повышенной фильтрации при нарушенном оттоке лимфы от пищеварительной трубки

5. активация моторики кишечника или укорочение длинны кишечника после операций

Каждое отдельно взятое заболевание — инфекционное и не инфекционное имеет свой определенный механизм.

При обращении к врачу по причине поноса следует рассказать:

• когда появился понос и при каких обстоятельствах (после отпуска в жарких странах или посещения ресторана, свадьбы)?
• как долго длится понос?
• как выглядит кал, наличие примесей слизи или кала?
• количество выпитой жидкости и количество выделенной мочи за сутки?
• повышенная температура тела, потеря сознания, головокружение, головная боль?
• характер и частота питания перед появлением поноса и на данный момент
• остальные симптомы — тошнота, вздутие живота, боль или урчание в кишечнике, отрыжка (кислым, воздухом), боль в области прямой кишки
• хронические заболевания — в первую очередь болезни желудка и кишечника, сердца, аллергия
• понос у близких
• принимаемые лекарства

Острый понос

Острый понос начинается внезапно и, как уже было написано выше, длится до 1-го месяца (некоторые авторы указывают срок до 2 недель). Деление условно и провести границу может только полноценное обследование пациента.

Острый понос может сопровождаться повышением температуры тела, рвотой, болью в кишечнике и прямой кишке, головокружением и обезвоживанием.

Обезвоживание — подводный камень острого поноса, его основное следствие и причина большинства проблем.

Причины острого поноса

• вирусная инфекция — ротавирус, аденовирус, цитомегаловирус, ВИЧ
• бактериальная инфекция — кишечная палочка, сальмонела, шигелла, вибрион холеры, псевдомембранозный колит вызванный клостридиями
• паразитарные заболевания — лямблии, амебы, гельминтозы
• пищевая токсикоинфекция — в организм попали не сами бактерии, а продукты их жизнедеятельности (стафилококки)
• другие заболевания — острый аппендицит, первая атака язвенного колита или синдрома раздраженного кишечника, ишемический колит, хроническая почечная недостаточность и уремия, внематочная беременность, менингококковый сепсис, токсический шок

• передозировка слабительных препаратов
• психические расстройства (страх) — активируется продвижения содержимого по кишечнику и появляется жидкий стул
• питье большого количества воды — кишечник не способен ее полностью абсорбировать, например, после обильного питья пива (футбольные матчи или “пятница вечер с друзьями”)
• алкоголь (в большом количестве)

По характеру стула нельзя определить причину острого поноса, а только предположить. Например, наличие в кале примеси крови и спастической боли в животе свойственно кишечной дизентерии (шигеллезу), а выраженный  водянистый понос без выраженного обезвоживания — для ротавирусной инфекции.

Обследование при остром поносе

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
• СРБ, скорость оседания эритроцитов
• ионограмма — натрий, калий, кальций, хлориды, фосфор
• почечные пробы — креатинин, мочевина, мочевая кислота
• глюкоза и кетоновые тела
• свертываемость крови
• кровь в кале
• группа крови
• бактериологический посев кала, крови
• микроскопия кала
• пальцевое обследование прямой кишки

При легком поносе можно ограничиться первыми тремя видами анализов, но если понос сопровождается сильным обезвоживанием — без дополнительных обследований поставить диагноз и правильно лечить невозможно.

Лечение острой диареи

Лечение острой диареи направлено на восстановление водного и минерального баланса, ведь за короткое время более тяжелые изменения развиться не успевают. В зависимости от степени обезвоживания применяют как пероральные так и внутривенные растворы. Взрослому в сутки необходимо около 4 л жидкости.

Дальнейшее лечение острого поноса направлено на его причину.

Привести в норму водный баланс в домашних условиях можно по следующему рецепту:

• 8 чайных ложек сахара
• 2 чайная ложка соли
• сок 2 апельсинов или 2 грейпфрутов (нормализовать калий)
• 1 литр кипяченой водой (охлажденной до комнатной температуры)

Взрослый человек должен пить 250-500 мл, а дети 125-250 мл раствора каждый час в зависимости от степени потери веса.

Питание при остром поносе

В первые сутки острого поноса от приема пищи лучше отказаться. Со второго дня постепенно вводят рисовый отвар, сырые бананы (для пополнения калия), морковный отвар, тертое яблоко, крепкий черный чай (детям не давать), вареный картофель или картофельное пюре (без добавок). Затем рацион расширяют за счет белковой пищи, йогурта с живой культурой бактерий, пробиотиков.

Следует отказаться от жирной и острой пищи. Порции должны быть меньше, чем обычно, но частыми. 

В случае экстренной необходимости прекратить понос (путешествие или важное рабочее совещание) можно выпить лоперамид (имодиум, энтеробене) или комбинацию лоперамида с симетиконом (имодиум плюс) или дифеноксилат (в странах СНГ не зарегистрирован, ломотил). Они снижают моторику кишечника и кал задержится в нем. Но, использовать подобное лечение без предварительной консультации врача категорически запрещено.

Осложнения острого поноса

• обезвоживание и отек мозга
• судороги в результате потерь калия
• осложнение сопутствующих заболеваний — ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, цирроз печени

Хронический понос

Ускорение продвижения пищи по кишечнику при хроническом поносе приводит к нарушению как переваривания, так и всасывания белков, жиров, сахаров, витаминов и микроэлементов. Поступление воды также недостаточно, но выражено в меньшей степени, чем при остром поносе. 

Симптомы, сопровождающие хронический понос

• жирный и зловонный стул (стеаторея)
• снижение веса
• в общем анализе крови анемия — дефицит железа приводит к железодефицитной анемии, а недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты — к пернициозной анемии
• боли в костях, остеопороз
• склонность к появлению синяков и более длительное время кровотечения
• отеки ног
• вздутие живота
• кожа вялая, с морщинами, без тонуса

Причины хронического поноса

1. опухолевые заболевания

• рак толстого кишечника  — одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний, особенно у мужчин старше 65 лет
• полип или полипоз толстого кишечника
• рак поджелудочной железы
• лимфома кишечника
• карциноид
• медулярный рак щитовидной железы

2. болезни органов пищеварения

• синдром раздраженного толстого кишечника
• целиакия (спру)
• болезнь Крона
• неспецифический язвенный колит
• хронический панкреатит
• непереносимость лактозы (у 30% взрослого населения)
• после операций на тонком или толстом кишечнике — демпинг-синдром, синдром короткого кишечника

3. инфекции — хронический иерсиниоз, амебиаз, лямблиоз, ВИЧ

4. хронический понос при других заболеваниях

• гипертиреоз — повышенная функция щитовидной железы
• болезнь и синдром Кушинга
• сахарный диабет
• склеродермия
• амилоидоз

Последствия хронического поноса могут быть самыми различными — от прогрессирования основного  заболевания, вызвавшего диарею, до перфорации кишечника и геморроя.

Обследование при хроническом поносе

Кроме анализов описанных в части про острый понос  проводят:

• печеночные пробы — билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза
• общий белок, альбумин
• витамин В12 и фолиевая кислота, железо, ферритин
• гормоны щитовидной железы, кальцитонин
• паратгормон
• кортизол, альдостерон
• онкомаркеры — СА 19-9, СА 125, HE-4, раково-эмбриональный антиген
• антитела к трансглутаминазе и эндомиозину
• эластаза в кале, амилаза
• хлориды в поту, эластаза в кале
• бактериологический посев кала
• анализ кала — копрограмма
• у женщин — гинекологический осмотр
• ректоскопия — осмотр прямой кишки
• колоноскопия — осмотр толстой кишки
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• дефекография — рентгенологическое исследование процесса пассажа по кишечнику рентген-контрастного вещества
• ректоанальная манометрия — оценка давления, создаваемого мышцами малого таза — чтоб отличить недержание кала
• эндосонография
• КТ и МРТ органов брюшной полости и таза

Если стул неоформленный в течение более 90 дней — обследование должно быть максимально полным — “с головы до ног”, а точнее от кончиков волос до пяток.

Лечение поноса

• нормализация кишечной флоры (пробиотические препараты) — введение нормальных для кишечника групп бактерий в таком количестве, чтоб “победить” патогенные микробы, вызывающие понос, а также создать благоприятную среду для роста “полезных” бактерий; препараты с бифидо- и лактобактериями — хилак форте, лацидофил, энтерол; при поносе вызванном применением антибактериальных препаратов
• адсорбенты (поглотители) — к их поверхности “прилипает” все, что находится в желудке или кишечнике, затем не изменяясь выводятся с калом; доза препарата должна быть адекватна степени токсического эффекта, перед глотанием раскусить для увеличения активной площади; применяются у детей старше 3-х лет, влияют на всасывание других лекарств, поэтому пауза между препаратами должна быть не менее 2-х часов, изменяют цвет кала; препараты — диосмектит, кремния диоксид, повидон, смекта, энтеросгель, активированный уголь; преимущественно при пищевой токсикоинфекции и пищевой аллергии
• опиоиды — действуют местно в кишечной стенке, не влияют на функцию головного мозга, снижают моторику кишечника и удлинняют время прохождения пищи; повышают тонус анального сфинктера, снижают недержание кала и силу давления на кал; препараты — иммодиум — лоперамид; могут использоваться при всех видах поноса
• дифеноксилат — не зарегистрирован
• кишечные антибиотики — используются только при инфекционном поносе, практически не всасываются; запрещено применять при пищевой токсикоинфекции; препараты — фуразолидон, нифуроксазид, фталазол, сульгин
• общие антибиотики — применяют в каждом десятом случае поноса, чаще используются у детей и пожилых лиц с несколькими заболеваниями одновременно; рекомендованы при брюшном тифе, паратифах, клостридиальном колите, тяжелой бактериальной диарее, не реагирующей на стандартное лечение; могут использоваться антибиотики из групп пенициллина, цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов, макролидов
• ингибитор энкефалиназы рацекадотрил — бактерии и вирусы выделяют токсины стимулирующие фермент кишечной стенки энкефалиназу, которая, в свою очередь, активно транспортирует воду и микроэлементы в просвет кишечника; блокатор энкефалиназы снижает секрецию и нормализует стул; препараты — гидрасек
• таннакомп
• спазмолитики
• трициклические антидепресанты
• и прочие, включая успокоительные

Тревожные симптомы при диарее

• изменение характера кала длится более 3-х месяцев, чередование запора и поноса
• положительный результат анализа кала на скрытую кровь
• в общем анализе крови снижен уровень гемоглобина и/или эритроцитов — анемия
• примесь в кале крови (алой или темно-красной), не переваренных частиц пищи, сгустков слизи
• выпадение прямой кишки
• снижение веса (более 5 кг за последние 6 месяцев) или повышенная температура тела
• неэффективность применяемых препаратов
• наличие рака кишечника у прямых родственников

если у Вас есть один или несколько из описанных выше симптомов — немедленно обратитесь к врачу!

Лекарственные препараты, вызывающие понос

• соединения магния (Алюмаг, Гастал, Маалокс, Тамс)
• блокаторы кишечных амилаз (используются в лечении сахарного диабета 2-го типа — акарбоза и миглитол)
• сахарозаменители (сорбитол, фруктоза, манитол)
• хенодеоксихолевая кислота (для рассасывания камней в желчном пузыре — Хеносан, Хенофальк)
• мизопростол (лечение язвенной болезни, индукции медицинского аборта)
• антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, макролиды)
• протиопухолевые препараты
• нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индомеацин)
• препараты, снижающие уровень холестерола в крови — статины (симвастатин)
• лекарства против болезни Альцгеймера
• психофармакологические препараты

Основное про диарею

Понос или диарея — симптом повышения скорости продвижения пищевой массы по кишечнику,п роявляется жидким стулом более 3 раз в день, а его объем превышает 200 грамм (стакан).

Инфекционная диарея наиболее частая причина острого поноса, вызвана инфекцией — бактериями, вирусами или простейшими.

При хроническом поносе необходимо искать ее причину, поскольку только симптоматическое лечение не перспективно.

В лечении поноса используется несколько групп препаратов в зависимости от причин диареи, степени обезвоживания и общего состояния.