Принципы бактериологического исследования крови

Главная цель лабораторного бактериологического исследования крови — определить, содержит ли кровь паци­ента бактерии. Подтвердить или исключить бактериемию простым просмотром пробы крови под микроскопом невозможно, так как в ней нет достаточного количества бактерий. Вместо этого можно размножить бактерии в жидкой питательной среде, которая содер­жит все компоненты, необходимые для их роста.

Питательная (культуральная) среда, в которую внесен образец крови, инкубируется при темпе­ратуре +37°С, оптимальной для роста микроорганизмов, до мо­мента, когда рост становится видимым. Обычно это занимает 6-18 часов, но может длиться несколько дней в случае медленно расту­щих видов. На практике, если нет очевидного роста бактерий через три дня инкубации, считается маловероятным, что культура, а зна­чит, и образец крови, добавленный в культуральную среду, содер­жит бактерии. Однако за культурой продолжают наблюдать, так как в ней могут присутствовать медленно растущие виды.

Как только обнаруживают видимый рост бактерий, культура, обогащенная бактериями, окрашивается и исследуется под мик­роскопом. Это является первым шагом в идентификации вида мик­роорганизмов, присутствующих в крови (грамположительные или грамотрицательные кокки, палочки и т. д.). Более точная идентифи­кация требует посева жидкой культуры на плотную среду в чашке Петри. При этом можно видеть рост колоний бактерий, каждая из которых является продуктом размножения одной бактериальной клетки. Образец из одной колонии затем проводится через ряд хи­мических тестов, которые позволяют окончательно определить вид микроорганизма.

Выделив и идентифицировав вид бактерий, присутствующих в культуре, необходимо определить их чувствительность к антибио­тикам. Это нужно для того, чтобы выяснить, какой из них будет наи­более эффективным против имеющегося микроорганизма.

Бактериемия и фунгемия — потенциально угрожающие жизни состояния, которые требуют немедленного лечения антибиотиками. Поэтому лечение начинают, не дожидаясь ответа из лаборатории, учитывая клиническую картину заболевания. Однако когда лабораторное заключение бактериологического анализа крови получено, особенно результаты проверки чувст­вительности (обычно через 3 дня), антибиотик может быть заме­нен, если это необходимо.

Взятие образца крови для бактериологического анализа крови

Цель — поместить образец крови пациен­та в бутылку с питательной средой так, чтобы избежать любого бактериального загрязнения (из окружающей среды, с рук персо­нала или с кожи больного).

Время взятия пробы для бактериального анализа крови

Кровь для бактериологического посева нужно взять до начала ле­чения антибиотиками, так как они могут отсрочить или предотвра­тить рост бактерий, что вызовет ложноотрицательный результат. У больных с периодическим повышением температуры кровь следует брать, когда температура повышается или сразу после прохождения пика температуры, если это возможно. В это время количество бактерий в крови максимально.

Многие лаборатории рекомендуют брать второй образец крови для бактериологического анализа не позднее, чем через 1 час после первого, чтобы повысить шансы обнаружения бактерий и различить истин­ную бактериемию (бактерии будут присутствовать в обоих образ­цах) от бактериального загрязнения.

Посуда для выращивания культур крови

Кровь для бактериологического анализа следует собирать в специальные бутылки с питательной средой. Имеется несколько их разновидностей, выпускаемых промышленностью. Все они со­держат жидкую смесь питательных веществ, необходимых для рос­та бактерий.

Большинство лабораторий предоставляет два вида бу­тылок с культуральными средами для бактериологического посева крови. Первая содержит кислород над жидкой средой, что необходимо для роста аэробных бактерий (которым требуется кислород). Вторая содержит смесь газов без кислорода для культивирования анаэробных бактерий (которые растут только при отсутствии кислорода). Образец крови следует внести в обе бутылки.

Необходимый объем крови

У пациента с бактериемией может быть всего одна микробная клетка в 1 мл крови, поэтому при недо­статочном количестве крови, внесенной в бутылку с питательной средой, можно получить ложноотрицательный результат.

Парадок­сально, но ложноотрицательный результат может быть получен и тогда, когда в культуральную среду внесено слишком много крови. Это происходит из-за того, что кровь продолжает оказывать бак­терицидное действие в культуре, если не разводится в достаточной степени питательной средой. Нужно искать компромисс между слишком малым объемом крови, где недостаточно бактерий, и слишком большим объемом, который может снизить эффект раз­ведения крови культуральной средой. В среднем, разведение кро­ви при бактериальном посеве  питательной средой в соотношении 1:10 является оптималь­ным, но требуемый объем (обычно 5-10 мл) зависит от того, какая питательная среда используется. Очень важно, чтобы в каждую бутылку было внесено не меньше крови, чем требует местная бак­териологическая лаборатория.

Техника выполнения бактериологического посева крови

Необходимо придерживаться асептической техники, что­бы исключить бактериальное загрязнение культуры крови. Если образец взят правильно, в бутылку с питательной средой попадет только тот микроорганизм, который находится в крови пациента.

• Кровь для бактериологического посева следует брать из периферической вены, но никогда не использовать для этого постоянный катетер, который может быть загрязнен бактериями.
• Процедуру бакпосева нужно проводить в стерильных перчатках или чисто вымытыми руками. Место венепункции необходимо смазать 2% раствором йода или другим подходящим антисептиком. Через 1-2 минуты йод следует удалить 70% спиртом и убедиться, что кожа сухая. Крышка бутылки с питательной средой, куда вно­сят образец крови, тоже должна быть дезинфицирована.
• Кровь берут стерильным шприцем и иглой, стараясь не прика­саться руками к месту пункции.
• Кровь вносят в бутылку с культуральной средой через закрыва­ющую ее резиновую пробку. Никогда не снимайте пробку с бу­тылки. Это может привести к ее загрязнению бактериями из окружающей среды.
• Если кровь берут сразу для выполнения нескольких анализов, то сначала заполняют бутыль с культуральной средой, чтобы пред­отвратить попадание посторонних бактерий с другой лабора­торной посуды.
• Культура крови должна быть снабжена этикеткой с данными о пациенте и вместе с сопроводительной карточкой без задержки послана в лабораторию. Если кровь берут, когда работа лабора­тории закончена, бутылки следует поместить в термостат при температуре +37°С, чтобы мог начаться рост бактерий. Важно привести в сопроводительной карточке основные клинические данные и сведения о терапии антибиотиками, если она прово­дилась до взятия крови.

Лабораторное заключение о результатах бактериологического посева крови

Про­межуточные заключения при наблюдении за культурой крови обыч­но выдаются ежедневно. Окончательный ответ бактериологического посева крови включает идентифи­кацию вида бактерий, выделенных из культуры, наряду со сведени­ями о чувствительности или устойчивости этого вида к антибиотикам.

Результаты бакпосева крови распределяются на следующие три группы

• нет роста бактерий
• чистый рост
• смешанный рост

Отсутствие роста бактерий

Отсутствие роста бактерий — это нормальный результат бактериологического посева крови, который получают, если кровь пациента стерильна. Прежде чем расшифровывать результат таким образом, важно учесть возможность, что он является ложноотрицательным, т. е. у пациента есть бактериемия, но ее не удалось выявить с помощью этого теста.

Причины ложно-отрицательного результата бактериологического посева крови могут быть следующие

• недостаточно крови добавлено в культуральную среду
• лечение антибиотиками было начато до взятия крови
• инкубационный период недостаточен для роста редких медлен­норастущих видов

Чистый рост бактерий

Чистый рост бактерий — это означает, что имеется рост единст­венного вида бактерий (Е. coli, S. aureus, S. pneumoniae и т. п.), которые были выделены из культуры. Получения такого результа­та бактериологического посева крови следует ожидать, если у пациента имеется сепсис. Однако при­мерно в 10-20% случаев выделенные бактерии происходят не из крови пациента, а попадают в питательную среду вследствие на­рушения правил асептики при взятии образца крови. Так как все виды бактерий могут быть возбудителями септицемии, иногда трудно решить, является ли чистый рост результатом бактериаль­ного загрязнения (ложноположительный результат) или отражает наличие септицемии (положительный результат).

Чтобы наочно показать это, предположим, что при посеве крови выделен S. epidermis. Этот микроорганизм, в норме присут­ствующий на коже каждого из нас, легко мог попасть в культураль­ную среду с кожи пациента или с рук персонала в процессе взятия крови. Действительно, S. epidermis наиболее часто загрязняет бактериальную ку­льтуру крови. В то же время он является частой причиной септице­мии у пациентов с инфицированным внутривенным катетером. Он также вызывает эндокардит у больных, перенесших операции на сердце. Его обнаружение может означать загрязнение, но в некото­рых случаях может иметь клиническое значение.

Именно такие бактерии, как S. epidermis, которые являются ча­стью нормальной микрофлоры человека, чаще всего загрязняют ку­льтуру крови. Чистый рост любого микроорганизма в культуре кро­ви более вероятно отражает наличие септицемии, чем бактериаль­ное загрязнение, если:

• тот же микроорганизм был выделен у пациента и из какого-либо другого очага инфекции;
• тот же микроорганизм был выделен при повторном   взятии об­разца крови.

Смешанный рост

Смешанный рост — этот результат указывает, что из культуры крови было выделено более одного вида бактерий. Инфицирование крови более чем одним видом бактерий случается редко, хотя это и может происходить. Смешанный рост бактерий при бактериологическом посеве крови обычно является подтвер­ждением загрязнения питательной среды, особенно если изолиро­ванные виды бактерий относятся к обычным контаминантам. Расшифровка результатов бактериологического посева крови может оказаться затруднительной, и часто требуется помощь эксперта-микробиолога.