Холера у детей

Холера — особенно опасная острая кишечная инфекция, вызываемая холерным вибрионом. Характеризуется поражением ферментных систем слизистой оболочки тонкой кишки с возникновением диареи и рвоты, в результате чего развиваются обезвоживание, деминерализация и расстройства кровообращения.

Этиология холеры

Возбудителем холеры является холерный вибрион (Vibrio cholerae) серогруппы О1, которая состоит из двух подвидов – классического и Эль-Top. Каждый подвид холеры делится на три серовара:

— Огава,

— Инаба,

— Гикошима.

В последние годы считают, что между подвидами возбудителя существенной разницы нет. Возбудитель холеры грамотрицательный, имеет вид изогнутой, как запятая, или прямой палочки, движется благодаря жгутику.

Из воды и от людей иногда выделяют штаммы вибрионов холеры, которые не аглютинируются противохолерной О1-сывороткой, но могут вызвать легкое холероподобное заболевание (НАГ-вибрионы).

В окружающей среде холерный вибрион сохраняет жизнеспособность довольно долго, в воде открытых водоемов — несколько месяцев, хорошо размножается в молоке (не кислом), даже в воде с небольшим количеством белка. Микробы могут длительное время находится в рыбе, моллюсках, креветках, крабах, планктоне, хорошо переносят низкую температуру и замерзание. Холерные вибрионы быстро погибают под действием солнечных лучей, при высушивании, в кислой среде при нагревании (при кипячении — сразу), очень чувствительны к кислой реакции (раствор соляной или серной кислоты 1:10 000 убивает их за несколько секунд).

Эпидемиология холеры

Холера – типичный антропоноз, т.е. болеет исключительно человек. Источником возбудителя является больной человек, реконвалесцент и здоровый носитель. Наибольшую эпидемиологическую опасность при холере представляет больной. Он выделяет до 10-20 л испражнений в сутки, в 1 мл которые содержится 10⁷-10¹⁰ высоковирулентных вибрионов.

Опасны также  для окружающих больные стертыми и атипичными формами холеры, вибрионосители, которые остаются трудоспособными, мобильными и загрязняют окружающую среду. Именно они преимущественно заносят возбудителя холеры в населенные пункты и на новые территории, зачастую причастны к эпидемической вспышке холеры.

Механизм передачи холеры фекально-оральный.

Различают водные, пищевые и контактно-бытовые вспышки холеры. Наиболее часто заражение происходит через воду открытых водоемов и рыбные продукты (свежая или малосоленая). Факторами передачи возбудителя холеры могут быть другие пищевые продукты: преимущественно молоко и молокопродукты, кондитерские изделия, а также овощи и фрукты, которые поливали загрязненной холерными вибрионами водой из открытых водоемов или загрязненные руки носителей.

Пищевые вспышки холеры связанны с проведением праздничных и ритуальных событий (свадьбы, юбилеи, поминки), чаще в сельской местности. Определенную роль в распространении холерных вибрионов играют мухи.

Контактно-бытовой путь распространения холеры чаще реализуется при выделении возбудителя вибриононосителем, особенно при первом попадании возбудителя на новую территорию (в населенный пункт), а также при уходе за больными.

Восприимчивость к холере высокая. Чаще болеют лица, которые не соблюдают правил гигиены, с гипо- или анацидным гастритом, дети, люди пожилого и старческого возраста. В начале эпидемии чаще заболевают пьяницы, бомжи.

Заболеваемость холерой имеет сезонные колебания: в эндемичных зонах пик наблюдается с июня по сентябрь.

 С древних времен постоянным очагом холеры являются Индия и Бангладеш, откуда она периодически распространяется в другие страны. За период с 1817 по 1925 года человечество пережило 6 пандемий холеры. У 1961 году началась 7-я пандемия, которая вышла из Индонезии и длится по сегодняшний день, охватив множество стран. Крупные очаги холеры в России наблюдались в 1970, 1994-1995 годах.

В последние годы в Юго-Восточной Азии появились заболевания холерой, вызванные новым вариантом V. choierae — Бенгал О139.

Патогенез холеры

Возбудитель холеры проникает в организм с водой или пищей. Часть вибрионов гибнет в кислом содержимом желудка, остальные попадают в кишечник, где начинают интенсивно размножаться.

Энтеротоксин-холероген, который микробы выделяют, активизирует ферментные системы энтероцитов, что обусловливает резкое увеличение секреции электролитов и воды в просвет кишечника. Они выводятся из организма при поносе и рвоте. Вследствие этого резко уменьшается объем циркулирующей крови, происходит ее сгущение, обезвоживание организма, наступает дефицит электролитов, в частности, потери калия могут составлять треть его содержания в организме, развивается метаболический ацидоз.

Потери жидкости за время болезни холерой могут быть чрезвычайно высокими — превышать массу тела больного. На фоне нехватки солей и ацидоза появляются частые судороги мышц конечностей. При холере развивается дегидратационный шок, что в случае неоказания медицинской помощи заканчивается смертью больного.

Клиническая картина холеры

Инкубационный период при холере длится от нескольких часов до 5 суток, чаще 2-3 суток. Болезнь, как правило, начинается с поноса, появляется ночью или под утро. Понос при холере не сопровождается болью в животе, иногда могут быть ощущение дискомфорта в области эпигастрия, урчание, плеск. Уже после 2-3 дефекаций испражнения приобретают вид, напоминающий рисовый отвар (мутновато-белая жидкость с плавающими хлопьями). Они частые, обильные.

Большое значение имеет не частота дефекации и рвота, а объем выделений. В тяжелых случаях объем достигает 30 л в сутки и более. При легком течении холеры стул может быть кашицеобразными и не терять калового вида в течение всей болезни.

С развитием заболевания холерой присоединяется многократная рвота без тошноты, нередко «фонтаном».

Температура тела при холере в паховой ямке нормальная, при значительном обезвоживании снижается до 36,0-34,5° С, в полости рта или прямой кишке — всегда нормальная или повышена.

Потеря большого количества жидкости с рвотой и испражнениями при холере обусловливает возникновение обезвоживания.

Различают 4 степени обезвоживания организма:

I — потеря жидкости составляет 1-3% массы тела;

II- 4-6%;

III — 7-9%;

IV — 10% массы тела и более.

В зависимости от этого, холера может иметь легкое, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое течение.

При легком течении холеры (I степень обезвоживания) у половины больных испражнения обильные, вначале каловые, затем водянистые, однако могут быть и кашицеобразными. У трети больных холерой наблюдается одно-двухразовая рвота. Появляется жажда, легкое головокружение. Полость рта сухая, язык с налетом. Понос продолжается всего 2-3 дня.

При среднетяжелом течении холеры (II степень обезвоживания) испражнения обильные, приобретают вид рисового отвара). Рано присоединяется рвота. Отмечаются бледность и сухость кожи, легкий цианоз губ. Полость рта сухая. Голос хриплый. Тургор кожи несколько снижен. Наростают при данном течении холеры мышечная слабость, появляются кратковременные судороги икроножных мышц, стоп, кистей. Пульс учащается до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление крови снижается до 100 мм рт. ст. Уменьшается диурез. В общем анализе крови при холере часто отмечается незначительный лейкоцитоз (повышенное количество лейкоцитов) с палочкоядерным смещением. Электролитный состав крови меняется мало.

Тяжелому течению холеры (III степень обезвоживания) свойственны бурное развитие симптомов. Испражнения практически сразу становятся водянистыми и обильными. Рвота более 10 раз. Больных холерой беспокоит резкая общая слабость,  тянущая боль и судороги в мышцах конечностей и живота, резкая жажда. Часто они возбуждены. Выпитая жидкость провоцирует рвоту фонтаном. Отмечается цианоз носогубного треугольника и фаланг пальцев. Кожа сухая, на слизистых оболочках трещины, черты лица заострены, глаза и щеки впалые. Голос ослабленный, часто вплоть до афонии. Тургор кожи значительно снижен, на кистях рук она морщинистая, сухая («руки прачки»), складка расправляется медленно. Клонические судороги сменяются тоническими. Пульс учащен до 120-130 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения, затем нитевидный. Артериальное давление ниже 80 и 50 мм рт. ст. Иногда наблюдается одышка. Отмечаются шум трения плевры, перикарда. Диурез еще меньше. В крови при тяжелом течении холеры обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, сгущение крови, увеличение в ней содержания белка, уменьшение – калия и хлора.

Очень тяжелое течение холеры (IV степень обезвоживания) ведет к развитию дегидратационного шока. Болезнь развивается бурно. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Понос и рвота наблюдаются значительно реже или даже прекращаются. Больные обезвожены, черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, полуоткрытые. Вокруг глаз появляется синева («симптом очков»), на лице выражение страдания. Кожа серо-синюшная. Кончик носа, ушные раковины, фаланги пальцев, губы фиолетового цвета. Тело покрывается холодным, липким потом. Кожа легко собирается в складки, которые не расправляются. Голос исчезает. Судороги охватывают все группы мышц. Пульс нитевидный, может не определяться. Артериальное давление очень низкое, часто не определяется. Тоны сердца глухие. Нарастает одышка (до 50-60 дыхательных движений в 1 минуту). Живот запавший. Анурия. Температура тела в паховой ямке 35,0-34,5 °С. Если не провести интенсивного лечения при очень тяжелом течении холеры и дегидратационном шоке, наступает смерть.

В последнее время тяжелое и очень тяжелое течение холеры наблюдается в 20-25% случаев. Участились легкие и стертые формы, при которых большинство типичных симптомов холеры отсутствуют. Общая картина заболевания напоминает гастроэнтерит со слабыми признакам обезвоживания.

Продолжительность вибриононосительства у реконвалесцентов редко превышает 2-4 недели, у здоровых людей – до 2 недель.

Осложнения холеры

Осложнения при своевременном и адекватном лечении холеры возникают редко. Наиболее уязвимы дети раннего возраста, дети с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и других систем, страдающие иммунодефицитными состояниями. У них могут развиться следующие осложнения холеры:

— коллапс,

— острая почечная недостаточность,

— пневмония,

— пролежни,

— абсцессы и флегмоны,

— рожа,

— холерный тифоид.

Лабораторная диагностика холеры

Диагноз холеры подтверждают следующими методами:

бактериологический (основной метод). Исследования проводится в специальных лабораториях, соблюдая правила работы с особо опасными инфекциями. Бактериологический метод позволяет выделить из материала чистую культуру холерного вибриона, установить его подвид и серовар. Позитивный результат можно получить через 18-24 часа, негативный – через 24-48 часов.

серологический. С целью ретроспективной диагностики определяют титр антител к вибрионам холеры в реакции аглютинации (РА).

Ориентировочными являются ускоренные способы диагностики – микроскопия «висячей» капли, РА вибрионов противохолерной О-сывороткой (исследование длится несколько минут) и метод иммунофлуоресценции (ответ через 2 часа).

Лечение холеры

Все больные холерой подлежат обязательной госпитализации.

Лечение холеры необходимо начинать еще на догоспитальном этапе. Главным в терапии является назначение патогенетических препаратов с целью компенсации потерь жидкости, электролитов и коррекции метаболических нарушений.

Острое обезвоживание при холере ликвидируют введением солевых растворов в два этапа: на первом — устраняют дефицит жидкости и солей, который уже есть (первичная регидратация), на втором — пополняют потери, продолжаются (компенсаторная регидратация). Необходимо начинать восстанавливать потери жидкости еще дома и во время транспортировки больного в стационар.

Регидратацию проводят путем орального или внутривенного введения солевых растворов. Первый путь является физиологичным, не сопровождается развитием пирогенных реакций, а также флебитов на месте введения иглы или по ходу вены. Клинический эффект от использования оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами практически одинаков по сравнению с внутривенной инфузией. Для оральной регидратации применяют глюкозо-солевые растворы глюкосолан, оралит, регидрон, ОРС-200 и др.

Оральная регидратация при холере показана при дегидратации I-II степени в сочетании с инфузионной терапией — при обезвоживании III-IV степени. Объем жидкости, вводимой через рот, при I степени обезвоживания должен составлять 30-50 мл/кг массы тела больного, при II степени — 40-80 мл/кг.

При обезвоживании III-IV степени и развитии шока лечение необходимо проводить немедленно. Больного госпитализируют в палату  интенсивной терапии, помещают на специальную («холерную») кровать с отверстием в матрасе и полиэтиленовым рукавом, по которому в судно или ведро стекает жидкий стул. Лечение начинают с внутривенным струйным введением солевых растворов (квартасоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль), предварительно подогретых до 37-38° С, одновременно в периферийные вены двух-трех конечностей. В течение первых 20-30 минут регидратацию проводят со скоростью 100-120 мл/мин, затем медленнее — 30-60 мл/мин.

При большой скорости введения в организм солевых растворов при холере существует угроза возникновения острой левожелудочковой недостаточности, отека головного мозга.

Первичную регидратацию при холере необходимо завершить в течение 1,5 часов. Количество жидкости, которую вводят, должна соответствовать степени обезвоживания. При III-IV степенях она составляет порядка 10% массы тела. Точнее количество солевого раствора можно определить с помощью специальных формул с учетом относительной плотности плазмы и концентрации калия в ней.

Компенсаторную регидратацию при холере проводят согласно продолжающимся потерям жидкости. Поэтому необходимо наладить подсчет потерь жидкости с рвотой, испражнениями и мочой. Для этого выделения нужно собирать в посуду с объемными делениями. Каждые 2 часа эти потери заносятся в лист регидратации. В следующие 2 часа вводят то количество жидкости, которую потерял больной в течение предыдущих 2 часов. Скорость введения растворов должна быть меньше, чем на первом этапе регидратации.

Из антибиотиков при холере используют левомицетин в течение 5 дней, можно применять эритромицин, ципрофлоксацин, гентамицин, доксициклин.

В первые дни заболевания холерой необходима щадящая диета, после прекращения рвоты и поноса больных переводят на диету № 15. Необходимо обеспечить хороший уход, в частности согревание (грелки, теплая палата), потому что больные жалуются на зябкость.

Переболевших выписывают после получения отрицательных результатов бактериологического исследования, которое проводится через 24-36 часа после окончания антибиотикотерапии. Испражнения исследуют трижды (три дня подряд).

Профилактика холеры

Холера относится к карантинным инфекциям, на которые распространяется действие «Международных медико-санитарных правил» (ВОЗ, 1973).

Первичные противоэпидемические меры при выявлении больного или подозрительного на холеру в амбулаторно-поликлиническом учреждении такие же, как и при других особо опасных инфекциях. О каждом случае вибриононосительства холеры немедленно сообщают в местную санэпидемстанцию, управление здравоохранения областной государственной администрации и Министерство здравоохранения.

Специфическая профилактика холеры не проводится, поскольку предложенные вакцины имеют низкую эффективность.

Важное значение придают таким санитарно-гигиеническим мероприятиям, как употребление доброкачественной воды и пищи, санитарное очищение территории, гигиенический надзор на предприятиях общественного питания, торговли, в детских и лечебных учреждениях и т.п.