Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение — это серьезное осложнение заболеваний желудочно-кишечного тракта (чаще всего язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

При кровотечении происходит поступление крови в просвет желудочно-кишечного тракта (полость желудка и кишечника). Объем кровопотери может быть очень серьезным (до 3 – 4 литров) и угрожать жизни больного.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

• Дуоденальная язва (25% случаев).
• Эзофагеальный варикоз (18% случаев).
• Язва желудка (12% случаев).
• Гастрит (12% случаев).
• Эзофагит (6% случаев).
• Синдром Меллори — Вейсса (5% случаев).
• Другие причины (22% случаев).

Антикоагулянтная терапия (кровотечение в гастродуоденальный тракт отмечается у 3-4% боль­ных, получающих антикоагулянтную терапию; могут быть спонтанными или вторичными вследствие неустановленного заболевания (например, пептическая язва, карцинома, диверти­кул, геморрой). В редких случаях возможно кровотечение в стенку кишечника с развитием вторичной непроходимости. Протромбиновое время (протромбиновый индекс) может быть в пределах терапевтических значений, но обычно увеличено.

Действие кумариновых препаратов потенцируется прие­мом аспирина, антибиотиков, фенилбутазона, тироксина, наличием дренажа в общем желч­ном протоке, особенно если наличествует заболевание поджелудочной железы. В дополнение к основной причине кровотечения в 50% случаев возможны дополнительные по­вреждения, вызывающие кровотечение (особенно дуоденальная язва, эзофагеальный варикоз, грыжа). У 40% пациентов с диагностированным заболеванием желудочно-кишечного трак­та возникает кровотечение в результате прочих причин.

Скрытое кровотечение в желудочно-кишечный тракт

Причины

• Объемный патологический процесс (карцинома, аденома).
• Воспаление (например, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, эрозивный эзофагит).
• Сосудистые нарушения (например, варикоз, гемангиома).
• Инфекция (например, туберкулез, амебиаз, анкилостомоз, власоглав, стронгилоидоз, аскаридоз).
• Другие причины (например, гемофтиз, эпистаксис, орофаринкс).

Анализы при скрытом желудочно-кишечном кровотечении

• Готовые тестовые комплекты для проверки кала на скрытую кровь, например Hemoccult-карты на скрытую кровь в фекалиях с гваяко­лом (использование обусловлено тем, что фекальный гемоглобин имеет псевдопероксидазную ак­тивность, в результате чего бесцветный гваякол окисляется и приобретает синий цвет), позволя­ют обнаружить потерю крови ~ 20 мл/д. Нормальное значение потери крови с калом в день — 0,5- 1,5 мл/д или 2 мг Hb/г кала (не определяется тестами на скрытую кровь). Фекальный гемоглобин должен быть выше 10 мг/г кала (кровопотеря 10 мл/д) для положительного ответа на скрытую кровь. Примерно 50% заболеваний рака ободочной кишки сопровождается кровопотерей, объем кото­рой обеспечивает положительный тест.
• Необходимо 2 пробы кала из трех последовательных актов дефекации.
• Hemoccult-тecт дает 1-3% ложно-положительных результата даже при строгом заборе кала для ис­следования.
• Чувствительность Hemoccult-тecтa и HemoQuant-тecтa (определение гемпорфирина) ~ 20-30% для колоректального рака и ~ 13% для полипов; большинство таких изменений может остаться неза­меченным.
• Бензидиновая проба высокочувствительна; дает большое число ложно-положительных результатов. Гваяковый тест дает большое количество ложно-отрицательных результатов.

Сравнение тестов на скрытую кровь в кале

Характеристика теста	Гваяковый (Hemoccult II Hemoccult II Sensa)	Гемпорфириновый(HemoQuant)	Иммунохимический (HemeSelect, FlexSure)
Достоверность	++++	0	от 0 до ++
Время проведения теста	1 минута	1 час	от 5 мин до 1 дня
Причина ложно-положитетельных результатов:
нечеловеческий гемоглобинсвязанная с диетой пероксидаза	+++++++	++++0	00
Регидратация	+++	0
Прием препаратовжелеза	0	0	0
Хранение	++	0	++
Витамин С	++	0	0

В различных поисковых программах от 2 до 6% включенных в исследование лиц имели положитель­ные тесты; среди них случаи карциномы 5-10% и аденомы 20-40%. Чувствительность 81% для рака левой половины ободочной кишки; 47% — для ободочной и слепой кишки; 45% — для рек­тального рака. Около 90% положительных результатов оказались ложно положительными.

Рекомендации по выполнению гваякового теста:

• забор 2 проб кала из трех последовательных актов дефекации;
• все пробы исследовать в течение 7 дней после сбора;
• нельзя проводить регидратацию материала до исследования;
• за 3 дня до теста пациенту не следует назначать большие дозы аспирина (более 325 мг/д), других нестероидных противовоспалительных препаратов или аскорбиновой кислоты (ложно-отрицательные результаты могут быть получены при дозе более 500 мг/д); а также исключить из диеты го­вядину и свинину (красное мясо), мясо птицы, рыбу и те виды фруктов и овощей, которые содер­жат каталазу и пероксидазу (например, огурцы, хрен, цветная капуста), особенно если исследуемый материал регидратирован;
• даже один положительный результат зачитывается как положительный результат теста, хотя ограничений в диете не было сделано.

Другие причины скрытого кровотечения:

• добавление количественного HemoQuant-теста по определению гем-порфирина (путем флуорес­ценции для определения порфиринов в кале) удваивает чувствительность гваякового теста; мо­жет изменяться вследствие приема в пищу красного мяса или аспирина (в течение 4 дней), но прочие субстанции на него не влияют; для выполнения исследования вручную необходимо 90 ми­нут; показатель нормы менее 2 мг/г, более 4 мг/г указывает на повышение, 2-4 мг/г — пограничный по­казатель;
• иммунохимический тест (например, HemeSelect) специально определяет человеческий гемогло­бин, не требует ограничения диеты или каких-либо химических ограничений (не реагирует с гемом животных или пищей), стабилен около 30 дней и может определять ~ 0,3 мг Hb/г кала по сравнению с 5-10-кратным количеством его в положительном гваяковом тесте;
• материал из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не следует тестировать на кровь, применяя тест-полоски для мочевины или кала на скрытую кровь (низкое значение рН может приводить к ложно-негативным результатам и ложно-положительным при приеме медикаментов).

• Аденома менее 2 см и менее, как правило, не вызывает кровотечения.
• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта реже, чем из нижних, и приводит к положительному тесту на скрытую кровь.
• Забег на длительные дистанции примерно у 20% бегунов дает положительную гваяковую пробу.
• Стул может оказаться без патологии, если объем кровотечения не превышает 100 мл/д.
• При постоянной мелене в желудке должно находиться не менее 150-200 мл крови.