Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — это неконтагиозное инфекционное поражение сердечных клапа­нов или эндокарда другой локализации – стенки сердца, хорды. Он может быть острым или под острым.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

Достоверные:

• два больших критерия,
• один большой + три малых критерия,
• пять ма­лых критериев,
• патологические находки (вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтвержденные гистологически, являются маркерами активного эндокардита).

Возможные:

• один большой и один малый или три малых критерия.

Недостоверные:

• альтернативный диагноз или предположение инфекционного эндокардита на фоне антибиотикотерапии менее 4 дней или отсутствие патологических проявлений после антибиотикотерапии.

Большие критерии инфекционного эндокардита

• Типичные микроорганизмы (Streptococcus viridians — 50% случаев, S. bovis, Staphylococcus aureus, НАСЕК — Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, а так­же enterococci) в более 2 культурах крови в потере первичного фокуса или персистирующие положительные культуры крови в течение более 1 часа, взятые частями.
• Вовлечение эндокарда на ЭХО-КГ или клапанная регургитация.
• Положительная серология для Coxiella burnetii (IgG более 1 : 800).
• Бактериальная или грибковая ДНК в крови или клапане (включая Bartonella sp., Tropheryma uihipplei, другие новые или необычные организмы).
• S. aureus — бактериемия, в частности наличие назокомиальной или возвратной инфекции.
• Положительная эхокардиограмма (например, осцилирующая интракардиальная масса).

Малые критерии инфекционного эндокардита

• Факторы риска: предрасполагающее состояние сердца или внутривенное введение ле­карств.
• Лихорадка более 38 °С.
• Сосудистый феномен: септический инфаркт легкого, большой артериальный эмбол, син­дром Джейнвея (петехии или кровоизляния у основания ногтевого ложа).
• Иммунологический феномен: узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор, гломерулонефрит.
• Микробиологические находки: положительная культура крови, другие большие критерии или положительные серологические находки (Bartonella sp. или Chlamydia sp.).
• Клинически: вновь выявленные утолщающие геморрагии у основания ногтевых лож или петехии, пурпура или микроскопическая гематурия (исключая бактериурию, менструа­цию, катетеры в мочевом пузыре, терминальную стадию почечных заболеваний), или на­личие центральных нефункционирующих венозных линий или периферических венозных линий (малые).
• Биохимически: С-реактивный белок более 100 мг/л или СОЭ более 30 мм/ч при менее 60 или более 50 мм/ч для возраста старше 60 лет.
• ЭКГ при инфекционном эндокардите изменяется, но не входит в большие критерии диагностики.

Факторы риска инфекционного эндокардита

• Предшествовавшие болезни клапанов (ревматизм) и наследственные болезни сердца.
• Нозокомиальные: большинство вызвано энтерококком и стафилококком. Причина смерти в более 50% случаев:

— искусственные клапаны (менее 5% случаев инфекционного эндокардита);
— катетеры, хирургические манипуляции;
— пересадка костного мозга (5% случаев инфекционного эндокардита) и другие случаи иммунных конфликтов;
— внутривенные инъекции — S. aureus — это обычная причина у пациентов с центральными венозными кате­терами, при длительном введении препаратов парентерального питания или химиотерапии; пациенты на гемодиализе: более 50% случаев вызваны S. aureus; S. bovis у пациентов с раком толстого кишечника — 20% случаев; Enterococcus faecalis: мочеполовые процедуры, инфекции малого таза, заболевания простаты.

Культуры крови при инфекционном эндокардите положительны у 80-90% больных:

• Streptococcus viridans составляет 40-50% случаев;
• Staphylococcus aureus (с поверхности кожи) менее 30% случаев;
• Streptococcus pneumoniae — 5% случаев;
• Enterococcus (из желудочно-кишечного тракта) — 5-10% случаев;
• Другие случаи могут быть вызваны грамотрицательными бактериями (~ 10% случаев, напри­мер Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus) и грибами (например, Candida, Histoplasma, Cryptococcus)-,
• Bartonella выявляется в 3% случаев, которые могут давать отрицательный результат при по­севе крови.
• Микроорганизмы группы НАСЕК вызывают

При внутривенном введении лекарств S. aureus является причиной в 50-60% случаев и ~ 80% трикуспидальной инфекции, а также при отсутствии предшествовавших клапанных заболева­ний. Грамотрицательные культуры являются причиной в 10-15% случаев инфекционного эндокардита; полимикробные и необычные организмы — уровень повышен. 75% лихорадящих больных могут быть ВИЧ-положительными.

Посев крови для диагностики инфекционного эндокардита

Правильный посев крови для диагностики инфекционного эндокардита требует адекватного объема крови, забор крови производят 5 раз в те­чение нескольких дней при температуре 38,3 °С и выше (предпочтительнее при максимально высокой), в период инкубирования (примерно 4 дня) возможен быстрый рост анаэробов и аэро­бов в адекватно подобранных, разных питательных средах, наблюдение требует 2-3 недели.

• Антибактериальная терапия, начатая до исследования крови, может дать отрицательную гемокультуру.
• Транзиторная бактериемия, возможная при стоматологических процедурах, тонзилэктомии и др., может быть принята за бактериальный эндокардит: в этих случаях стрептококки растут только в жидкой среде, а при бактериальном эндокардите колонии могут вырасти и на твер­дых средах.
• Положительную гемокультуру труднее получить при правостороннем эндокардите, уремии, застарелом эндокардите и протезировании клапана сердца или при наличии необычных ми­кроорганизмов .
• Единственная положительная гемокультура из нескольких посевов не является достоверным критерием для постановки диагноза инфекционного эндокардита.
• Гемокультуры крови остаются отрицательными примерно в 10% случаев. Ког­да рутинные посевы крови отрицательны, то требуются специальные приемы для выявления некоторых организмов с учетом их биологических особенностей.
• После исключением случаев, указанных выше, основанием для диагноза инфекционного эндокардита могут служить 2 по­ложительные гемокультуры одного и того же микроорганизма.

ДНК микроорганизмов в крови, иссеченных внутрисердечных структурах, удаленных вегетациях, а также при системной эмболии или иммуногистологии.

Сывороточным бактерицидным тестом измеряют способность серийного разведения сыворотки па­циента стерилизовать стандартизированный инокулят; полезно исследовать при подозрении на недостаточный уровень антибиотикотерапии или высокую токсичность препарата. Прогрессирующая нормоцитарная нормохромная анемия является характерной чертой инфекционного эндокардита в 10% случаев, гемоглобин менее7 г/дл. Реже наблюдается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Сывороточное железо ниже нормы. Костный мозг у пациентов с эндокардитом содержит большое количество гемосидерина. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Лейкоциты в норме у 50% пациентов и повышены менее15 000/мкл в покое с 65-85% нейтрофилов. Высокое число лейкоцитов указывает на наличие осложнений (например, мозговые, легочные). Иногда при инфекционном эндокардите может быть лейкопения, а также моноцитоз. Большие макрофаги могут обнаруживаться в периферической крови. Количество тромбоцитов обычно в норме, но иногда может снижаться; редко — пурпура. Сывороточные протеины изменяются с нарастанием гамма-глобулинов, поэтому нарастает СОЭ, криоглобулины, ревматоидный фактор и т. д. Часто имеется прямая корреляция между СОЭ и причиной, тяжестью заболевания.

Гематурия (обычно микроскопическая) возникает на той же стадии у многих больных инфекционным эндокардитом за счет гломерулита или инфаркта почки, или локальной эмболии, или диффузного гломерулонефрита.

Альбуминурия обычно постоянна, даже без осложнений. Вероятно снижение уровня альбумина в крови. Почечная дисфункция с азотемией и фиксиро­ванной специфической плотностью сейчас встречается нечасто. Нефротический синдром — редко.

Цереброспинальная жидкость при инфекционном эндокардите исследуется при различных осложнениях, менингитах, абсцессе мозга. Лабораторные находки как следствие основного или предрасполагающих заболеваний или ослож­нений, например, пролапса митрального клапана, ревматической болезни клапанов, наслед­ственных болезней сердца, нозокомиальных инфекций (желудочно-кишечные или мочеполовые болезни, длительно стоящие катетеры в центральной вене, особенно у ВИЧ-инфицированных), грибковых аневризм.

Изменения в почках при бактериальном эндокардите

При бактериальном эндокардите выделяют три типа патологических изменений: диффузный подострый гломерулонефрит, фокаль­ный эмболический гломерулонефрит, микроскопический или явный инфаркт почки.

• альбуминурия практически неизбежна, даже если нет изменений в почках
• гематурия (обычно микроскопическая, иногда явная) характерна для некоторых стадий заболева­ния, но может потребоваться повторное исследование
• почечная недостаточность развивается часто (15% во время активной стадии; 40% при фатальных состояниях
• мочевина выше нормы (обычно 25-75 мг/дл)
• способность почек концентрировать мочу снижена