Тромбоциты крови

Тромбоциты — клетки-фрагменты крови, основная функция которых — остановка кровотечения и формирование первичного тромба.

Синонимы: кровяные пластинки, PLT.

«Анатомия» тромбоцита

Неактивный тромбоцит выглядит как двояковыпуклый диск, без ядра, размер 0,2-0,4 микрон (для сравнения эритроциты — 7,5 мкм).

Строение тромбоцита изнутри:

1. на периферии гликопротеины для адгезии и активации тромбоцита — GPIb/IX/X, GP VI, GPIIb/IIIa
2. зона «золь-гель» — микротубулы и микрофиламенты для поддержания формы и  ее изменения при необходимости
3. зона органелл
4. мембранная зона — полученные мембраны от мегакариоцита для синтезва тромбоксана А2

Гранулы в тромбоцитах  в зависимости от плотности делятся на несколько видов и каждый из них содержит целый спектр веществ, необходимых для сворачивания крови. В альфа-гранулах находятся  фибриноген, тромбокиназа, тромбоцитарный фактор 4,  в дельта-гранулах — серотонин, кальций.

Откуда появляются тромбоциты?

Тромбоциты рождаются в красном костном мозге из общей для всех клеток крови стволовой клетки. Меняясь в процессе созревания, предшественники тромбоцитов превращаются в гигантскую клетку — мегакариоцит. У мегакариоцита несколько ядер и множество отростков, которые входят в поры сосудов. Именно от мегакариоцита отслаиваются в виде отломков тромбоциты.

Поэтому тромбоциты не являются настоящими клеткам, а лишь фрагментами цитоплазмы мегакариоцита.

Из одного мегакариоцита возникает 1 тыс. — 3 тыс. тромбоцитов (до 5 тыс.).

В крови тромбоциты живут 9-12 дней, а гибнут, поглощаясь клетками внутренней выстилки сосудов (эндотелия) в селезенке и печени.

Регуляторы синтеза тромбоцитов

Печень вырабатывает гормон тромбопоэтин — стимулятор синтеза тромбоцитов в красном костном мозге.

Функции тромбоцитов

• построение первичного тромба (адгезия, агрегация, констрикция, образование тромбина) — сразу после ранения сосуда к оголенным коллагеновым волокнам направляются тромбоциты и прикрепляются к ним, затем формируют выросты, «склеиваются» между собой и строят тромб; выделенные из гранул вещества стимулируют дальнейшие процессы сворачивания крови 
• питание и обновление внутренней поверхности сосудов — в процессе физиологического старения, после повреждения, ранения или воспаления
• поглощение некоторых мелких бактерий (фагоцитоз)
• транспорт веществ (серотонина, фактора фон-Виллебранда и проч.)

Нарушения со стороны тромбоцитов могут быть как количественными —  повышение или снижение их числа, так и качественными — недостаточная функция.

Норма тромбоцитов в крови у взрослых

• мужчина и женщина — 150-400 * 10⁹/л
• новорожденные — 84-478 * 10⁹/л

Нормы тромбоцитов в крови у детей и взрослых могут незначительно отличатся в различных лабораториях и руководствах. Так, некоторые авторы указывают норму тромбоцитов на верхней границе до 320, а на нижней — от 180. Но, превышение или снижение всегда расшифровывают в комплексе с остальными показателями крови, параметрами свертывания крови, симптомами и другими пробами.

Нормы тромбоцитов для…

• нейрохирургическая операция — более 100 * 10⁹/л
• введение или удаление эпидурального катетера — более 50-80 * 10⁹/л
• хирургическая операция (удаление грыжи, аппендицита) — более 50 * 10⁹/л
• люмбальная пункция — более 50 * 10⁹/л
• роды — более 50 * 10⁹/л

Количество тромбоцитов в крови

Число тромбоцитов в крови у взрослого, здорового человека относительно постоянно и изменяется не значительно. Повышение называется тромбоцитоз (не путать с тромбозом), а снижение — тромбоцитопения.

Незначительные колебания наблюдаются на протяжении дня, повышаясь при курении, пробежке и нервных переживаниях.

Незначительное снижение тромбоцитов (до 100*10⁹/л) не требует экстренной диагностики, а лечение начинают с показателей ниже 50*10⁹/л.

У новорожденных число тромбоцитов чуть выше, чем у взрослых. Нормы анализа крови у новорожденного отличается от взрослого.

Особенности анализа крови на тромбоциты

Определение числа тромбоцитов проводится вместе с другими показателями общего анализа крови. Взятие крови проводят из локтевой вены. Из пальца брать не рекомендуется в связи с большой вероятностью псевдотромбоцитопении (читайте далее).

Подсчет числа тромбоцитов в крови проводит автоматический гематологический анализатор. Он может выполнять сотни анализов в минуту. Результаты достоверны и не искажены человеческим фактором.

Подсчет тромбоцитов под микроскопом в мазке предполагает нанесение капельки крови на стекло, тонкое распределение ее и окрашивание. Затем врач или лаборант считают тромбоциты. Также посчитать тромбоциты можно и в камере Горяева.

Оценить «работоспособность» тромбоцитов позволяют проба Румпеля-Лееде (менее 10 петехий), время кровотечения по Дуке (2-4 мин.) и (Айви 2,5-7 мин.), адгезивность (25-55%), тромбоцитарная формула (аналогична лейкоцитарной формуле, но ее значимость меньше), факторы свертывания тромбоцитов.

Псевдотромбоцитопения

Псевдотромбоцитопения — лабораторный феномен в пробирке с антикоагулянтом (ЭДТА, цитрат), образование скоплений из нескольких тромбоцитов, которые автоматический анализатор считает как одну клетку.

Псевдотромбоцитопения проявляется резко сниженными тромбоцитами на фоне полного благополучия (нет кровотечений, синяков). Одновременно ниже нормы и лейкоциты.

Требует объяснения, но не лечения. Проводится повторное взятие крови в пробирку с другим антикоагулянтом (гепарином), а тромбоциты считают под микроскопом.

Частота псевдотромбоцитопении 0,5-2%.

Причины снижения тромбоцитов в крови

За сниженное число тромбоцитов в крови принята граница 150*10⁹/л. Спонтанные кровотечения появляются при числе тромбоцитов 20-50*10⁹/л, а жизнеугрожающий уровень — менее 20 тысяч опасен смертельным кровотечением даже при подаче тромбоцитов.

Степени тяжести тромбоцитопении

• легкая — 51-100*10⁹/л
• средней тяжести — 21-50*10⁹/л
• тяжелая — менее 20*10⁹/л

В первую очередь при выявлении тромбоцитопении необходимо исключить вторичные причины — сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, злокачественные и аутоиммунные заболевания, и уже после приступать к поиску непосредственно патологии крови.

Симптомы сниженного числа тромбоцитов в крови

• появятся только при PLT ниже 50*10⁹/л
• поверхностные и мелкие петехии — кровоизлияния до 3 мм, на коже и слизистых оболочках
• могут сливаться в большие 3 мм синяки (экхимозы) и кровоподтеки
• кровотечения из носа при высмаркивании, из десен при чистке зубов
• образование синяков после наименьшей травмы
• следы крови в моче (гематурия)
• следы крови в кале
• сильные менструальные кровотечения у женщин
• часто кровотечения не заметны для пациента или он на них не обращает внимание, считая их “своей нормой”

Кровотечения при дефиците факторов свертываемости крови, например, при гемофилии, обильные, в крупные суставы, внутренние органы, головной мозг. Кровоизлияния в коже выглядят как синяки (гематомы), а не мелкие петехии.

Причины снижения числа тромбоцитов в крови

1. центральная тромбоцитопения — недостаточный тромбопоэз, костный мозг вырабатывает малое число тромбоцитов

• угнетение красного костного мозга — после приема лекарственных препаратов (гидроксимочевина), проникновение метастазов опухоли в костный мозг
• лейкозы с вытеснением нормального кроветворения
• мегалобластная анемия — В12 и фолиеводефицитная анемия
• лекарственная — тиазидные диуретики, эстрогены
• алкоголизм — дефицит витаминов, токсическое влияние этилового спирта, повреждение печени и снижение выработки стимуляторов тромбопоэза, увеличение селезенки и ускорение гибели тромбоцитов
• неправильное питание
• циклическая тромбоцитопения — у женщин в зависимости от менструального цикла
• при аутоиммунных заболеваниях 
• при инфекционных заболеваниях — инфекция парвовирусом В19, хеликобактерная инфекция
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия
• ятрогенная — вызванная врачебным вмешательством — после облучения при радиотерапии опухолей, после химиотерапии
• отравление органическими расстворителями

2. периферическая тромбоцитопения — тромбоциты активно разрушаются непосредственно  в русле крови

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (читайте ниже)
• увеличение селезенки (гиперспленизм)
• ДВС-синдром
• индуцированная гепарином тромбоцитопения — осложнение лечения гепарином, у 1-30% пациентов принимающих гепарин, на 5-15 день начала лечения
• снижение числа тромбоцитов в крови вызванное приемом лекарственных препаратов

ацетаминофен, алопуринол, амиодарон, ампицилин, аспирин, цефалексин, хлоротиазид, циметидин, дигоксин, фуросемид, гентамицин, гепарин, героин, хинин, лидокаин, карбамазепин, ПАСК, вальпроевая кислота, метициллин, морфин, пенициллин, прокаинамид, ранитидин, рифампицин, соли золота, спиронолактон, триметоприм, ванкомицин

• HIV-ассоциированная тромбоцитопения при ВИЧ-инфекции
• тромбоцитопения при аутоиммунных заболеваниях — системная красная волчанка, тимома, миастения гравис, антифосфолипидный синдром
• при инфекциях — прямое токсическое влияние, септическая селезенка, гиперспленизм
• механические повреждения тромбоцитов — искусственные клапаны сердца, AV-анастомоз, легочная гипертензия при хронических заболеваниях легких и сердечной недостаточности, после пересадки органов, ранения мягких тканей и при венозном стазе

3. повышенный синтез и отмирание тромбоцитов

• болезнь Мошковица
• гемолитико-уремический синдром (болезнь Гессера)
• ДВС-синдром — тромбоцитопения потребления
• синдром Касабаха-Мерита — гигантская гемангиома потребляет и перераспределяет тромбоциты

4. аномальное распределение тромбоцитов

• заболевания селезенки
• цирроз печени, портальная гипертензия, тромбоз портальной вены
• гипотермия — при гипотермической анестезии, криотерапии метастазов в печень
• тромбоцитопения разведения — после массивных внутривенных вливаний

Причины снижения тромбоцитов у новорожденных и детей

• синдром Фанкони
• семейная амегакариоцитарная тромбоцитопения с аплазией костей
• синдром Вискотта-Олдрича
• аномалия Мая-Хеглича
• синдром Бернарда-Сольери

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура 

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — наиболее частая причина снижения числа тромбоцитов у детей и взрослых.

Классификация идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

• острая — развивается внезапно, после или на фоне острых вирусных заболеваний, чаще у детей 2-7 лет, длится до 6 месяцев, падение тромбоцитов менее 20 * 10⁹/л. В 80% случаев наступает спонтанное излечение, у 20% периодические эпизоды тромбоцитопении.
• хроническая — у взрослых (60% до 45 лет, 30% старше 45 лет), чаще у женщин, первично-хроническое течение с периодическими эпизодами сниженных тромбоцитов.
• медикаментозная — развивается через 7-10 дней после начала приема препарата, тяжесть не зависит от дозы.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура может быть вторичной при целом ряде заболеваний:

• злокачественные опухоли — рак простаты, рак молочной железы, рак яичников, рак желудка
• синдром Эванса
• миелодиспластический синдром
• заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена
• аллергия

Лечение до повышения числа тромбоцитов более 50*10⁹/л глюкокортикоидами, цитостатиками, интерфероном.

Причины повышения тромбоцитов в крови

Тромбоцитоз — повышение числа тромбоцитов более 450*10⁹/л.

1. первичный тромбоцитоз при миелопролиферативных заболеваниях — патология в системе кроветворения с повышенным образованием тромбоцитов или всех клеток крови

• эссенциальная тромбоцитемия
• истинная полицитемия
• хронический идиопатический миелофиброз

2. вторичный тромбоцитоз — тромбоциты повышаются в следствие другого заболевания

• железодефицитная анемия
• хронические воспалительные заболевания — болезнь Вегенера, болезнь Крона, ревматоидный артрит
• хронические инфекционные заболевания — бактериальные, грибковые, туберкулез
• острые инфекционные заболевания — пневмония, пиелонефрит, остеомиелит, гнойный артрит
• медикаментозные  — адреналин
• после острой кровепотери, миелодисплазия, гемолитическая анемия
• после удаления селезенки — на 50%
• опухоли — лимфомы — болезнь Ходжкина, рак легких, рак кишечника
• цирроз печени
• нефрит

Временно тромбоциты повышаются после физической нагрузки и стресса (адреналин), введения адреналина, абстиненции (отказе от курения и алкоголя), лечении мегалобластной анемии.

Чисто тромбоцитов отображает активность и тяжесть заболевания. Тромбоциты повышаются пропорционально фибриногену и обратно пропорционально гемоглобину, железу, альбумину.

Симптомы повышенного числа тромбоцитов в крови

• тромбоз сосудов головного мозга — инсульт, сердца — инфаркт миокарда
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей
• легочная эмболия
• тромбоз портальной вены
• тромбоз селезеночной вены
• тромбоз печеночных вен и синдром Бадда-Киари
• нарушение микроциркуляции в любом участке тела — от кожи голени до центральной нервной системы
• усиленные кровотечения на слизистых оболочках
• увеличение селезенки, печени

Ложное повышение числа тромбоцитов в крови наблюдается при наличии парапротеина в крови или загрязненном гематологическом анализаторе.

4 факта про тромбоциты

• у остальных млекопитающих тромбоциты содержат ядро
• соотношение тромбоциты:эритроциты = 1:10-20
• за сутки вырабатывается 100 миллиардов тромбоцитов
• резервы тромбоцитов находятся в селезенке

Анализ на тромбоциты проводят вместе со следующими исследованиями

• общий анализ крови — эритроциты, эритроцитарные индексы, гематокрит, гемоглобин, лейкоциты и лейкоцитарная формула
• биохимический анализ крови — печеночные пробы (общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфатаза), почечные пробы (креатинин, мочевина, мочевая кислота)
• глюкоза
• антитела к тромбоцитам
• JAK2 и CALR мутации
• анализ костного мозга — трепанобиопсия или стернальная пункция
• онкомаркеры