Пневмония

Пневмония — воспаление альвеолярной ткани легкого.

Предрасполагающие состояния и ее возбудители

Предрасполагающие состояния и другие случаи	Микроорганизмы
Обструктивный рак	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, anaerobes
Алкоголики	S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella sp., Legionella sp., anaerobes, Mycobacterium tuberculosis, аспирационная пневмония
Иммуносупрессивные состояния (СПИД, син­дром отторжения трансплантата, заболева­ния клеток)	Бактерии: обычные бактерии S. pneumoniae, Н. influenza, Staphylococcus aureus, грамотри- цательные бациллы, М. tuberculosis, М. avian- intracellulare, Legionella sp. Грибы: Aspergillus, Mucor and Candida sp., Pneumocystis jiroveci (carinii), Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Nocardia sp. Паразиты: Strangyloides stercoralis Протозои: Toxoplasma gondii Вирусы: семейства герпесвирусов и особенно цитомегаловирус, простой герпес, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирус гриппа
Атипичная пневмония	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, многие вирусы
Случаи заражения через воду	Legionella pneumophila
Заражение от диких животных	туляремия
Заражение от домашних животных	сибирская язва, Q-лихорадка, тяжелый острый респираторный синдром
Заражение от птиц	пситтакозы/орнитозы
Туберкулез	М. tuberculosis
Путешествия	юго-запад США, пустыни (кокцидиоидомикозы), средний запад США (гистоплазмоз), Аф­рика (геморрагическая лихорадка)
Эпидемии	тиф
Бронхопневмонии	широкий спектр микроорганизмов, включая S. aureus, Н. influenzae, Klebsiella sp., Streptococcus pyogenes
Интерстициальные пневмонии	наиболее часто вирусной природы или М. pneumoniae

Причины пневмонии

• Бактерии:

— S. pneumoniae — причина 60-70% случаев бактериальной пневмонии у госпитализированных. Мо­жет вызывать — 25% госпитальноассоциированных случаев пневмонии. Культуры крови поло­жительны в 25% нелеченных случаев во время первых 3-4 дней. — Staphylococcus вызывает менее 1% всех острых бактериальных пневмоний, чем таковых вне больницы, но наиболее часто — после купирования гриппа; может быть вторичным по отношению к кори, муковисцпдозу, длительной антибактериальной терапии, лейкемии, коллагеновым болезням. Быстротекущие случаи нозокомиальной пневмонии. Бактериемия у менее 20% пациентов. — Н. influenzae — событие в первые 6-24 месяца у детей; редко у взрослых, кроме мужчин средних лет с хроническими заболеваниями легких и/или алкоголизмом, а также у пациентов с иммуно­дефицитом (ВИЧ, множественная миелома, хроническая лимфоцитарная лейкемия). Может скрывать пневмококковую пневмонию; может быть изолированной с — S.pneumoniae. Klebsiella pneumoniae — причина 1% первичных бактериальных пневмоний, особенно у алкоголи­ков, и верхнедолевой пневмонии; вязкая красно-коричневая (как желе) мокрота типична. Гемокультура положительна в 25% случаев. Лейкоциты варьируют. — Другие грамотрицательные бациллы (например, Enterobacter, Е. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) обычно являются причиной госпитальной пневмонии, но и внегоспитальной тоже. — Бациллы туберкулеза. — Другие (например, стрептококк, туляремия, чума).

• Legionella pneumophila.
• Mycoplasma pneumoniae наиболее типична для молодых людей (например, солдаты).
• Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.
• Вирусы (например, гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторный синцитиальный вирус, эховирус, вирус Коксаки, реовирус, цитомегаловирус, ECHO 16, простого герпеса, хантавирус).
• Риккетсии — Q-лихорадка наиболее обычна в эндемичных районах; тиф.
• Грибы (например, Pneumocystis jiroveci [carinii], Histoplasma, Coccidioides в целом; бластомицеты, аспергиллез).
• Простейшие (например, Toxoplasma).

Возбудители пневмонии у детей отличаются от таковых у взрослых.

Анализы при пневмонии

• Мокрота, содержащая некоторое число лейкоцитов при бактериальной пневмонии. Окрашива­ние по Граму показывает ряд микроорганизмов при бактериальной пневмонии (например, пнев­мококки, стафилококки). Культура мокроты на бактерии. Мокрота, содержащая многие орга­низмы и лейкоциты в мазке, но не патогены в аэробной культуре, может отражать аспирационную пневмонию. Чувствительность культуры мокроты достигает 25-50%.
• Во всех случаях пневмонии культура крови и мокроты в мазке, окрашенном по Граму, должна быть оценена на восприимчивость к антибактериальной терапии. Оптимальная специфичность мокроты показывает более 25 полиморфноядерных нейтрофилов и менее 5 сквамозных эпителиальных клеток/гиалиновых цилиндров (10-кратное увеличение), но более 10 полиморфноядерных нейтрофи­лов и менее 25 эпителиальных клеток могут быть определяющими в специфичности мокроты. Число более 25 эпителиальных клеток показывают неудовлетворительную специфичность для мазков из рото­глотки, и не должно рассматриваться как культура. Если хорошая специфичность мокроты пред­полагается, последующие диагностические микробиологические тесты обычно не требуются.

• Назофарингеальный аспират может идентифицировать S. pneumoniae с несколькими ложноположительными находками, но S. aureus и грамотрицательные бациллы часто обусловливают ложно-положительные находки.
• При Н. influenzae пневмонии культура мокроты отрицательна у более 50% пациентов с положительной культурой крови, плеврального выпота, ткани легкого, и может быть представлена в мокроте да­же в отсутствие болезни.
• Транстрахеальная аспирация (пункция крикотрахеальной мембраны) позволяет быстро и наи­более точно поставить диагноз.
• Защищенная бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж имеют высокую чувствительность при диагностике пневмонии.
• Диагностическая картина легких для определения специфичных этиологических агентов явля­ется руководством к выбору антибактериальной терапии, особенно у критически больных детей.
• Открытая биопсия легких — золотой стандарт с точностью до 97%, но имеет осложнения в 10% случаев. Плевральный выпот, который аспирирован, должен быть также окрашен по Граму для определения культуры.
• Респираторные патогены, изолированные из крови, плевральной жидкости или транстрахеального аспирата (кроме больных с хроническим бронхитом) или идентифицированные путем бак­териального полисахаридного антигена в моче, могут содержать этиологический антиген.
• Антиген к типу В S. pneumoniae, Н. influenzae или Legionella pneumophila могут помочь. Положительны примерно в 90% бактериальных пневмококковых и 40% небактериальных пневмоний. Могут быть полезны, когда терапия антибиотиками уже начата.
• Острофазовая плазма должна быть взята для диагностики пневмонии. Если этиологический диагноз не определен, должна быть взята конвалисцентфазовая плазма. 4-кратное нарастание в титре антител подтверждает этиоло­гический диагноз (например, L. pneumophila, Chlamydia sp., респираторные вирусы, включая грипп и респираторный синцитиальный вирус, М.pneumoniae). Серологический тест для опреде­ления того, вызвана ли пневмония Histoplasma, Coccidioides и т.д.
• Число лейкоцитов в анализе крови быстро приходит в норму или слегка повышено при небактериальных пневмони­ях; нарастание числа лейкоцитов наиболее обычно при бактериальной пневмонии. При тяжелой бактериальной пневмонии число лейкоцитов может быть очень высоким, низким или нормаль­ным; индивидуальные вариации определяется степенью развития бактериальной или небакте­риальной пневмонии.

• Анализ мочи при пневмонии — белок мочи, лейкоцитоз, гиалиновые цилиндры, ядерные клетки в небольшом количестве обычны. Кетоновые тела могут обнаруживаться при тяжелой инфекции.
• При пневмонии проводится контроль уровня глюкозы в крови, для исключения сопутствующего сахарного диабета.
• Анализы при пневмонии у детей стоит расшифровывать оцениваясь на возрасте ребенка.