Запор

Запор — понятие объединяющие многие из форм нарушенного опорожнения кишечника.

Классическое определение понятия запор — уменьшение частоты дефекаций менее 3 за неделю. Опорожнение становится болезненным, что, в свою очередь, приводит к его рефлекторной дальнейшей задержке в связи с боязнью новых неприятных ощущений.

Запор — это не заболевание, а симптом, проявление патологии, ее визитная карточка.

Нормальные параметры дефекации

• дневное количество кала 60-220 грамм
• частота — очень индивидуальна от 1 за сутки, до 1 за 2-3 дня
• оформленный
• цвет кала — от светло до темно коричневого
• консистенция — умеренно мягкая
• без патологических примесей (кровь, слизь)
• процесс безболезненный, приносит чувство облегчения

Акт опорожнения прямой кишки

Дефекация = опорожнение прямой кишки — рефлекторный акт, регулируемый сознанием.

Первый отдел толстого кишечника начинается за илеоцекальным клапаном, это слепая кишка с аппендикулярным отростком. Затем следуют ободочная (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямая кишка. В прямой кишке выделяют широкую часть — ампулу в которой накопляется кал и заднепроходной канал, заканчивающийся анусом — задним проходом.

За сутки в толстый кишечник поступает около 1,5 литров жидкости в составе химуса — смеси из переваренной пищи, слущенных эпителиальных клеток, ферментов, бактерий. Чем медленнее продвигается химус и формируемый кал по кишечнику — тем он становится плотнее. Если среднее время пассажа по тонкому кишечнику — 7-9 часов, то по толстому — 30 часов (от 20 до 70). 

Виды перистальтических движений в кишечнике:

• 90% направлены на перемешивание
• а только 10% на продвижение, появляются в утренние часы, могут быть вызваны пищей и питьем (гастроколический рефлекс)

В кишечнике живут около 400 видов бактерий, которые принимают участие в формировании иммунитета, ограничивают рост патогенной флоры и вырабатывают витамин К и витамин В12. Переработка органических веществ из пищевой массы ведет к появлению газов — метана и оксида углерода, придающих калу характерный запах.

Путь дефекационного рефлекса

• повышение давления на стенки прямой кишки до 40-50 торр содержимым в прямой кишке
• импульс передается по нервным волокнам в центр дефекации расположеный в крестцовом отделе спинного мозга
• сигнал возвращается к прямой кишке, что приводит к расслаблению внутреннего анального сфинктера
• частично сигнал направляется в кору головного мозга (осознание желания дефекации), откуда при подходящих условиях (наличие унитаза) выходит сигнал о расслаблении внешнего сфинктера
• активация процесса перистальтики кишечника и продвижения каловых масс
• сокращение мышц брюшной стенки и диафрагмы

Сознательное удержание кала приводит к повышению порога возбудимости, поэтому для появления желания покакать нужно большее наполнение прямой кишки

Что влияет на частоту дефекаций?

• пол — запоры встречаются у женщин в 2-3 раза чаще из-за нарушения иннервации мышц и органов малого таза после родов, влияния половых гормонов (эстрогенов и прогестерона при беременности) и большей частотой обращения за врачебной помощью
• возраст — максимум в возрасте 70 лет в результате снижения мышечного тонуса  брюшных мышц и мышц тазового дна, увеличения количества принимаемых лекарств, одинаково часто у мужчин и женщин
• характер питания — все очень индивидуально
• объем и характер выпитой жидкости — чем меньше пить, тем реже будет и дефекация
• физическая активность
• психическое состояние — чувство стыда, неблагоприятные условия
• тренированность дефекационного рефлекса
• принимаемые препараты (читайте далее)
• уровень образования и финансовой прибыли — как ни парадоксально

Острый запор

Острый запор длится до 1-го месяца, возникает на фоне полного физического здоровья.

Причины острого запора

• перекрытие просвета кишечника — например, опухолью или заворотом кишечника, в таком случае требуется немедленное хирургическое лечение, а применение слабительных только ухудшит состояние
• неспособность полноценной дефекации по причине боли в области прямой кишки — при анальной трещине или абсцессе, неспособность расслабить сфинктер, лечение также должно быть достаточно быстрым и радикальным
• изменение дефекационного стереотипа (“условий каканья”) — например, во время отпуска, когда вокруг нет привычной обстановки, очень характерно для детей, которые не ходят по большому в школьных туалетах

Хронический запор

В норме частота дефекаций очень индивидуальна и ответить на вопрос — что же норма а что нет — сложно. Поэтому были разработаны договорные(!) критерии, подле которых и судят о наличии хронического запора. Хронический запор длится более 1-го месяца. 

В 1965 году в Великобритании был проведен опрос здорового населения о частоте дефекаций за неделю. Ответы варьировали от 3-х раз в сутки до 3 раз в неделю.

В большинстве случаев запор не является жизнеугрожающим состоянием, что в свою очередь ведет к тому, что страдающие им пациенты очень долго не обращаются к врачу со своими жалобами.

Частота хронического запора в европейской популяции колеблется от 6 до 23%! Только четверть лиц с хроническим запором приходят к врачу со своими жалобами.

Последствия хронического запора

• снижение качества жизни
• прогрессирование заболевания, вызвавшего запор (например, дальнейший рост опухоли кишечника)
• появление последствий запоров — появление геморроя, кишечное кровотечение

Римские критерии хронического запора

Первые симптомы длятся более 6 месяцев а два из нижеприведенных — не менее 3-х месяцев:

— в 25% актов дефекаций (каждый четвертый поход в туалет)

• необходимо сильное давление для опорожнения кишечник
• комковатый и/или твердый стул (овечий кал)
• чувство неполного освобождения кишечника
• чувство аноректальной закупорки (“не идет”)
• нужно ручное освобождение ампулы прямой кишки (эвакуация пальцем или поддержание тазового дна)
• менее 3-х дефекаций за неделю

— кал без применения слабительных не мягкий

— критерии синдрома раздраженного кишечника не достигнуты

В то же время данные критерии хронического запора нельзя применять для детей, у которых частота стула может быть абсолютно различной — от нескольких за сутки до одного за неделю — и оба варианта будут нормой.

Виды хронического запора

• первичный — функциональный, временный и вторичный — результат заболеваний или принимаемых лекарств
• простой запор — при угнетении дефекационного рефлекса при сниженном объеме самого кала при недостатке волокон или жидкости в рационе, недостатке физической активности и/или угнетении спонтанного желания какать в спешке, при неподходящих гигиенических условиях или чувстве стыда
• спастический запор — форма синдрома раздраженного кишечника, запор сопровождается спастической болью перед дефекацией, реже — после нее, чувство недостаточного испражнения
• инертный кишечник — запор появляется в результате сниженной моторики кишечника, синдром ленивого кишечника — у молодых женщин, причина — не известна, запор развивается медленно и не реагирует на лечение
• конституциональный запор — если запор есть у представителей всей семьи уже с детства
• запор в результате нарушенной эвакуации в ректоанальной области (аутлет — на выходе) — пролапс прямой кишки, ректокела, нарушения иннервации нервами тазового дна

Лекарственные препараты приводящие к хроническому запору

• опиаты — морфий
• антациды — маалокс, альмагель, гастал
• антиэпилептики — карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал
• препараты железа — глюконат железа (II) (ферронал, тотема)
• антидиарейные — лоперамид (суперилоп, энтеробене)
• антигистаминные — дифенгидрамин (аллергин, димедрол, псило-бальзам)
• антихолинергики — ипратропия бромид (атровент, иправент)
• антипаркинсоники — амантадин (мидантан, неомидантан)
• блокаторы кальциевых каналов
• диуретики — фуросемид (лазикс, фурон)
• нестероидные противовоспалительные — ибупрофен
• симпатомиметики — тербуталин (айронил, бриканил)
• трициклические антидепресанты — амитриптилин (амизол, саротен)
• нейролептики — хлорпромазин (аминазин)
• антигипертензивные — клонидин, верапамил

Хронический запор как симптомом заболевания у взрослых

1. нарушение баланса натрия-калия в организме (и других минералов)

• обезвоживание
• гиперкальциемия — повышенный уровень кальция в крови при заболеваниях прищитовидных желез и опухолях
• гикокалиемия — сниженный уровень калия в крови при болезни Конна или болезни Кушинга
• гипомагниемия — снижение магния в крови менее 0,6 ммоль/л, например, при синдроме мальабсорбции или хронической почечной недостаточности

2. заболевания желез внутренней секреции

• гипотиреоз — сниженная функция щитовидной железы
• сахарный диабет — постоянно повышенный уровень глюкозы в крови приводит к нарушению функции нервов кишечника
• гиперпаратиреоз — повышенная функция прищитовидных желез
• хроническая почечная недостаточность и ее крайняя форма — уремия
• склеродермия
• амилоидоз

3. заболевания нервной системы

• деменция
• нейропатия
• поражение спинного мозга
• синдром конского хвоста
• болезнь Паркинсона
• рассеянный склероз
• церебро-васкулярная недостаточность

4. психиатрические заболевания

• депрессия
• анорексия

5. заболевания желудочно-кишечного тракта

• опухоль кишечника
• сдавление кишечника опухолями из соседних органов (рак яичника, рак почки)
• синдром раздраженного кишечника
• анальная трещина
• псевдообструкция кишечника
• послеоперационные сращения кишечника
• мегаколон — порок развития толстой кишки

6. другие причины хронических запоров

• отравление тяжелыми металлами
• дегенеративные заболевания суставов
• длительная обездвиженность — после операций, переломов, в результате старости

При обращении к врачу по причине запора следует рассказать:

• когда появился запор?
• как долго длится запор?
• что улучшает процесс дефекации?
• условия, сопровождающие запор (стресс, экзамены, семейные неурядицы)?
• принимаемые лекарства
• характер и частота питания
• все симптомы — вздутие живота, боль или урчание в кишечнике, отрыжка (кислым, воздухом), боль в области прямой кишки

Тревожные симптомы при запоре

• изменение характера кала, чередование запора и поноса
• положительный результат анализа кала на скрытую кровь
• в общем анализе крови снижен уровень гемоглобина и/или эритроцитов — анемия
• примесь в кале крови (алой или темно-красной)
• признаки кишечной непроходимости — нет ни кала, ни отхождения газов, рвота
• выпадение прямой кишки
• снижение веса (более 5 кг за последние 6 месяцев)
• неэффективность применяемых препаратов

если у Вас есть один или несколько из описанных выше симптомов — немедленно обратитесь к врачу!

Обследования при запоре

• пальцевое исследование прямой кишки
• у женщин — гинекологический осмотр
• ректоскопия — осмотр прямой кишки
• колоноскопия — осмотр толстой кишки
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• анализы — общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови (печеночные пробы, почечные пробы — креатинин, мочевина, мочевая кислота), С-реактивный белок, ионограмма (натрий, калий, кальций, фосфор, магний), глюкоза, кетоновые тела, гормоны щитовидной железы, кальцитонин, паратгормон, кортизол, альдостерон, онкомаркеры — СА 19-9, СА 125, HE-4, раково-эмбриональный антиген, антитела к трансглутаминазе и эндомиозину, хлориды в поту, эластаза в кале
• дефекография — рентгенологическое исследование процесса пассажа по кишечнике рентген-контрастного вещества
• ректоанальная манометрия — оценка давления, создаваемого мышцами малого таза
• эндосонография
• КТ и МРТ органов брюшной полости и таза

Лечение хронического запора

Запор — это всегда симптом, а лечить только симптом, без вызвавшей его причины — бесперспективно.

Общие правила лечения запора

• кушать не менее 30 грамм растительных волокон в пище в сутки — отруби (40% растительных волокон), гречка (22%), фасоль (15%), хлеб грубого помола (8%), белый хлеб (4%)

Растительные волокна — это сборное название для полисахаридов, олигосахаридов, которые не способны переварить ферменты желудка, желчи, поджелудочного и кишечного сока. В кишечнике они полностью или частично ферментируются.

• пить 2-3 литра жидкости в сутки
• ограничить питье черного чая, какао, сладких напитков
• спать не менее 6 часов 
• снизить уровень стресса
• ежедневная легкая физическая нагрузка (минимум 30 минут пешей прогулки)
• тренировка физиологичного гастроколического рефлекса — покакать утром спустя 15-30 минут после завтрака, даже при отсутствии желания
• тренировка дефекационного рефлекса

Если эффект от перечисленных выше правил есть — прекрасно, дальнейшие обследования и анализы не нужны.

Если же эффекта нет, то назначают медикаментозные препараты против хронического запора.

Препараты для лечения хронического запора

• препараты лактозы — используются наиболее часто (Дюфалак, Лактулоза), оказывают слабительное действие
• макрогол (Форлакс) — стимулирует кишечную перистальтику
• глицериновые свечи — облегчают выход твердых каловых масс
• контактные слабительные — стимулируют чувствительные волокна в слизистой и подслизистой оболочке кишечника, усиляют и сокращают время перистальтической волны и стимулируют движение кала
• повышают секрецию воды и электролитов в просвет кишечника — листья сенны, бисакодил, пикосульфат
• прокинетики — только усиливают кишечную моторику (итоприд, ингибиторы ацетилхолинэстеразы — неостигмин)

Время ожидаемого эффекта при лечении хронического запора медикаментозными препаратами — 1 месяц при отсутствии прогрессирования или добавления новых симптомов.

При недостаточном эффекте или его отсутствии проводится углубленное обследование для определения точной локализации патологии — толстый кишечник или аноректальная область. Для этого исследуют время продвижения по желудочно-кишечному тракту аналога пищевой массы (транзит тайм) — пациент глотает рентген-контрастное вещество, а рентген-снимки делают спустя 3-6-12-48 и 72 часа.

Хронический запор по результатам исследования кишечного транзита 

Хронический запор с нормальным временем пассажа

Запор с нормальным временем пассажа — всегда функциональный, наиболее частый и благоприятный.

Пациенты жалуются на запор, но акцент не на частоте стула, а на его тугой консистенции, необходимости приложения большего усилия при дефекации. Одновременно запор сопровождают вздутие живота (метеоризм), боль. Облегчение приносит диета богатая растительными волокнами, жидкостью, временное введение слабительных и прокинетиков.

Аналогичными симптомами проявляется и синдром раздраженного кишечника — нарушенное испражнение кишечника одновременно с желудочно-кишечными болями или дискомфортом. Но, для синдрома раздраженного кишечника характерна длительность симптомов (не менее 3-х дней в месяц), и плюс два их трех симптомов:

• облегчение после испражнения
• одновременно с болью в кишечнике появляется и изменение частоты испражнений
• изменяется консистенция кала

Хронический запор при сниженном времени пассажа

Сниженное время пассажа по кишечнику сопровождается менее чем 3 походами “по-большому” за неделю, но чаще — 1 раз за 7 дней. Характерно для молодых женщин. Причина — аномалии количества нейронов в стенке кишечника, нарушения местной регуляции процесса перестальтики.

Болезнь Гиршпрунга — крайняя форма данного вида запора. Нарушена координация между мышцами тазового дна при эвакуации кала. Для дефекции пациенты себе помогают мануально (рукой) или клизмой, или же очень долго тужатся.

Слабительные при данном виде запоров на приносят особого эффекта, поскольку существуют проблемы с выделением жидкого кала. Причина — патология тазового дна — неспособность расслабить тазовое дно при попытке дефекации. Сфинктер не расслабляется, находится в постоянно сокращенном состоянии вместе с тазовым дном. Данный вид запоров может привести к выпадению прямой кишки и выпинанию ее стенки в направлении к влагалищу. 

Аноректальная дисфункция

Аноректальная дисфункция — нарушение координации сокращения мышц прямой кишки и малого таза при нормальном времени пассажа по кишечнику.

Если в течении 3-х месяцев активного лечения и соблюдения режима не удалось нормализовать частоту стула и излечить хронический запор проводят хирургическое лечение.

Основное о хроническом запоре

Запор — нарушение кишечной моторики, которое ведет к снижению частоты испражнений кишечника и свойств кала.

Характеристика хронического запора:

• тугая консистенция кала
• невозможность спонтанного опорожнения кишечника
• в большинстве случаев проявление другого заболевания

Запор — субъективный симптом — что для одного норма, для другого может быть запором и наоборот. 

Самолечение запора без предварительной консультации у врача может привести к прогрессированию заболевания, вызвавшего запор.