Гипотиреоз — симптомы, причины, анализы

Гипотиреоз — это синдром, возникающий в результате недостатка гормонов щитовидной железы в организме.

Причины гипотиреоза

• Лечение предшествовавшего гипертиреоза (хирургическое, лекарственное, радиойодом).
• Радиация, например, лечение рака шеи и головы.
• Аутоиммунные заболевания, тиреоидит.
• Центральный гипотиреоз (уровень ТТГ может быть в норме, но он биологически неактивный).
• Гипофизарные болезни (например, опухоли, гранулемы, цисты, сосудистые заболевания).
• Гипоталамические болезни (например, гранулемы, дефицит ТРГ, поражение стебля гипофиза).
• Дефицит йода.
• Лекарства (например, йод, пропилтиоурацил, метимазол, фенилбутазон, препараты лития; 5-25% получающих амиодарон).
• Врожденные дефекты развития (врожденный гипотиреоз).
• Органные дефекты (диагностика по тесту на перхлораты).

У 4-6% в популяции США гипотиреоз; у 90% заболевание протекает субклинически, особенно у пожилых и госпитализированных пациентов психиатрических больниц.

Симптомы и признаки гипотиреоза

• Вялость
• Медлительность
• Снижение работоспособности
• Быстрая утомляемость
• Сонливость
• Снижение памяти
• Сухость кожи
• Отечность конечностей

Результаты анализов при гипотиреозе

ТТГ при гипотиреозе

• Сывороточный ТТГ повышен соответственно степени гипофункции; реже всего с 2-кратным и ча­ще с 10-кратным превышением нормы, поэтому данный тест лучший и его назначают первым. Единичного определения обычно недостаточно для постановки диагноза. Сывороточный ТТГ всегда должен измеряться перед началом терапии клинического гипотиреоза для различе­ния первичного, вторичного (гипофизарного) и третичного (гипоталамического) типов, посколь­ку 2 последние часто ассоциированы со вторичной надпочечниковой недостаточностью, которая может привести к летальному исходу, если ее вовремя не распознать
• Повышение уровня ТТГ — самый ранний признак гипотиреоза. Повышенный уровень ТТГ (обычно 5-10 мЕд/л) и нормальный свободный T4 указывают на субклинический гипотиреоз.
• Если ТТГ более 10 мЕд/л, то исследование ТТГ с fT4 проводят до начала пожизненной терапии.
• Повышенный уровень ТТГ и сниженный fT4 — диагноз первичного гипотиреоза.
• Нормальный или сниженный уровень ТТГ и сниженный fT4 — можно предположить наличие вторичного гипотиреоза вследствие снижения секреции ТТГ (гипопитуитаризм). ТТГ не обнаруживается или несоответственно низкий для степени дефицита тиреоидных гормо­нов при вторичном или третичном гипотиреозе.

Уровни гормонов щитовидной железы при гипотиреозе

• Концентрация сывороточных общего Т4 и свободного Т4 снижена; Т4 более 7 мкг/дл почти всегда исключает гипотиреоз.
• Концентрация сывороточного Т3 — трийодтиронина — снижена (может быть в норме у 20-30% гипотиреоидных пациен­тов). Сывороточные общий Т3 и свободный T3 могут и не падать, пока заболевание прогрессирует, поскольку по­вышение ТТГ стимулирует щитовидную железу к выработке Т3.
• Классические признаки гипотиреоза появляются при уровне Т3 ниже нормы.
• Уровень сывороточного Т3 для постановки диагноза гипотиреоза ценности не представляет.
• Сывороточный Т3, связанный со смолой, ниже нормы (может быть в норме у менее 50% гипотиреоид­ных пациентов).
• Отношение Т3 : Т4 увеличено.
• Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой обычно снижено, но это неважно для постановки диагноза. Экскреция радиоактивного йода с мочой и слюной ниже нормы.
• Стимуляция ТТГ (20 единиц/день на 3 дня) приводит поглощение радиоактивного йода щитовидной железой в норму (20%) при вторичном, но не при первичном гипотиреозе. Диагноз первичного гипотиреоза маловероятен, если поглощение радиоактивного йода повы­шается в основном после назначения ТТГ. Замещен сывороточным ТТГ.
• ТРГ-провокационный тест показывает нормальный или сниженный ответ ТТГ при третичном гипотиреозе, отсутствие ответа при вторичном и гиперболический и пролонгированный ответ при первичном гипотиреозе.
• Сывороточный тироксинсвязывающий глобулин в норме.

Биохимические показатели крови при гипотиреозе

• Сывороточный холестерол выше нормы (может быть полезен для мониторирования терапии, осо­бенно у детей).
• Сывороточный миоглобин выражение повышен у 90% нелеченных длительно гипотиреоидных пациентов и обратно пропорционален сывороточным Т3 и Т4. Постепенное снижение уров­ня миоглобина после терапии Т4 начинается с возвращения в норму до того, как придет в нор­му ТТГ.
• Превышение сывороточной креатинкиназы (10-15-кратное повышение), креатинкиназы-ММ, ACT (2-6-кратное), ЛДГ (2-3-кратное) верней границы лимита наблюдается в 40-90% случаев, что связано с развитием миопатии при гипотиреозе.
• Сывороточный кальций иногда повышен.
• Сывороточная щелочная фосфатаза ниже нормы.
• Сывороточный каротин повышен.
• Присутствует нормохромная нормоцитарная анемия. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».
• Сывороточное железо и общая железосвязывающая способность могут быть ниже нормы.
• Сывороточный натрий снижен приблизительно в 50% случаев.
• Белок ликвора повышен (100-340 мг/дл) в 25% случаев микседемы.
• Протеинурия примерно в 8% случаев первичного и вторичного гипотиреоза

Лечение гипотиреоза

Адекватное лечение левотироксином нормализует уровень сывороточных Т4 и ТТГ. Если гипотиреоз развился вследствие патологии щитовидной железы, то доза должна постепенно повы­шаться, и адекватность терапии выражается в подъеме сывороточного Т4 до нормы и снижении ТТГ до нормы (что может занять несколько месяцев). Ответ ТТГ на ТРГ также нормализуется (ес­ли изначально был патологичен), но этот тест малоценен.

Если гипотиреоз вторичный или третичный, то ТТГ не определяют, а для суждения об адекватности терапии применяют тест на сывороточный Т4.

Если левотироксин используется для подавления секреции ТТГ при раке щитовидной железы, узловой болезни или хроническом тиреоидите, то пониженный уровень ТТГ может и не отличаться от нормального, поэтому дозу левотироксина повышают до тех пор, пока сывороточный Т4 не вернется в норму, ТТГ не перестанет определяться. Сокращенный ТРГ-тест с единичным измерением ТТГ спустя 15 минут после приема ТРГ: если ТТГ не опреде­ляется, то секреция ТТГ считается адекватно сниженной.

• Лабораторные признаки, указывающие на другие аутоиммунные заболевания (например, пернициозная анемия и первичная надпочечниковая недостаточность встречаются с повышением часто­ты при первичном гипотиреозе).
• При лечении гипотиреоза гормональный тиреоидный статус следует исследовать хотя бы раз в год.
• Лабораторные признаки вовлечения в процесс других органов, например, мышц, сердца, тонкого кишечника, центральной нервной системы и т. д.