Значение анализов в трансплантации печени

Показания к трансплантации печени

• Печеночная недостаточность.
• Артериальный тромбоз.
• Аутоиммунное заболевание печени.
• Хронический холестаз, например билиарная атрезия (новорожденные), склерозирующий холангит с сывороточным билирубином более 8-10 мг/дл или возвратный бактериальный холангит.
• Веноокклюзионное заболевание, например синдром Бадда-Киари.
• Цирроз (например, алкогольный, постнекротический, первичный билиарный цирроз или вторичный билиарный) с дву­мя признаками печеночной недостаточности.
• Гепатиты.
• Фульминантная печеночная недостаточность с комой (степень II).
• Явные врожденные нарушения метаболизма:

— дефицит альфа1-антитрипсина;
— дефицит С-протеина;
— синдром Криглера — Найяра, тип I;
— кистозный фиброз;
— болезнь накопления гликогена, тип I или тип IV;
— гемофилия А и В;
— гомозиготная гиперлипопротеинемия, тип II;
— гипероксалурия, тип II;
— болезнь Неймана-Пика;
— тирозинемия;
— дефицит ферментов цикла образования мочевины;
— болезнь Вильсона.

• Травма печени
• Поликистозное заболевание печени.
• Отторжение печеночного трансплантата (в 20% причина повторной трансплантации).
• Синдром Рейе.
• Неоперабельное печеночное новообразование в пределах печени менее 5 см.

Лабораторные показания к трансплантации печени

• плохая синтезирующая функция (например, альбумин менее 3,5 г/дл, фибриноген, пролонгирован­ное протромбиновое время (протромбиновый индекс) более 3 сек выше контрольного показателя или MHO более 1,3);
• прогрессивная гипербилирубинемия более 2 мг/дл;
• явный гиперспленизм и/или кровотечение из варикозно расширенных узлов пищевода, порталь­ная гипертензия с трудно контролируемым асцитом, энцефалопатия, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит.

Противопоказания к трансплантации печени

• Положительные серологические тесты на HBsAg, HBeAb, ВИЧ. Сепсис не гепато-билиарного происхождения. IV стадия печеночной комы.
• Не связанная с патологией печени недостаточность и быстро прогрессирующее заболевание других органов.
• Экстрапеченочная неоплазма (но не рак кожи).
• Активное злоупотребление алкоголем или химическими веществами.
• Необратимое повреждение мозга.

Послеоперационные осложнения трансплантации печени

1. Ранние осложнения

• Инфекция/сепсис

2. Поздние осложнения трансплантации печени

• Острое и хроническое отторжение.
• Побочные эффекты иммуносупрессивной терапии.
• Билиарный стеноз.
• Рецидив (особенно гепатит В, гепатит С, Епштейн-Барр-ассоциированные лимфопролиферативные заболевания).
• Синдром исчезающего желчного тракта.

Анализы в диагностике отторжения трансплантата печени

• Отторжение трансплантата печени может быть следствием тромбоза печеночной артерии или портальной вены, ишемического/ реперфузионного повреждения, инфекции и сепсиса, стриктуры билиарного тракта, рецидива HCV- и HBV-инфекции.

• Обычно нормализация печеночных ферментов и протромбинового времени в пределах 48 часов после трансплантации. Гипогликемия, прогрессирующая коагулопатия, выраженный прогрессирующий лактатацидоз (с повышением лактата в крови), не улучшающиеся показатели ACT и AЛT — ранние индикаторы отторжения трансплантата печени.
• Наибольшее количество эпизодов развивается в течение первых 3 месяцев, протекают бессимптомно.
• Электролитные нарушения нуждаются в неотложной коррекции для предотвращения остановки сердца из-за внезапных выбросов большого количества калия из перфузируемой печени; также необходимо мониторировать внутривенное замещение жидкости.
• Ионизированный кальций теряется вследствие образования хелата с цитратом из трансфузированной крови; может развиться левожелудочковая недостаточность при уровне кальция менее 1,2 мэкв/л. Уровень натрия в сыворотке следует контролировать, чтобы избежать послеоперационных неврологических нарушений вследствие быстрого повышения его уровня во время транспланта­ции и в послеоперационный период (например, центральный миелинолизис Варолиева моста), нормализация сывороточного НСО3 и анионов означает раннюю функцию печеночного трансплантата и почек.
• Сывороточная ГГТ — это наиболее чувствительный маркер отторжения, повышается в ранний период отторжения, еще до сывороточной щелочной фосфатазы и билирубина.
• Более специфичный тест, чем прочие маркеры, поскольку другие осложнения, например, цитомегаловирусная инфекция, сопровождаются относительно низким уровнем, чем уровень показателей ACT и АЛТ.
• Сывороточная щелочная фосфтаза запаздывает по сравнению с сывороточной ГГТ и билирубином в диагностике отторжения. При неосложненных случаях сывороточная щелочная фосфатаза и ГГТ в пределах рекомендуемых значений.
• ACT и АЛТ повышаются после реперфузии аллотрансплантата; более 4-5-кратное превышение верхних границ нормы даже в неосложненных случаях. Сохранение нормальных значений или их позднее повышение могут указывать на отторжение или, например, вирусную инфекцию типа цитомегаловируса, аденовирусов, а также окклюзию печеночной артерии, абсцесс печени.
• Исследуется сывороточный общий и конъюгированный билирубин параллельно с определением ферментов; информативно для дифференциальной диагностики билиарной обструкции (предполагающей отторжение) от гепато-целлюлярных заболеваний. Превышение нормы может быть ранним признаком отторжения, но менее значимым, чем показатели ферментов. Исследование сывороточного циклоспорина важно: он метаболизируется в печени; соотношение циклоспорина и его метаболитов может быть измененнным, если функция печени после операции не восстановилась.
• Протромбиновое время и апротромбиновое время отражают синтез коагуляционных факторов, в определении специфических факторов нет необходимости.
• Посев с надлежащей зоны для подтверждения инфекции.
• Биопсия печени является золотым стандартом диагностики

• Выявляет случаи отторжения, когда специфические биохимические критерии отсутствуют (на­пример, острое отторжение, оппортунистическая вирусная инфекция, хроническое отторжение, возврат HBV-инфекции, цитомегаловирусная инфекция, изменение печеночной перфузии, недиагносцированное заболева­ние донорской печени).
• Обеспечивает дифференциальный диагноз с холангитом, гепатитом, ишемическим повреждени­ем, которые могут маскировать отторжение.
• Достаточно большое число ложно-положительных результатов.

Осложнения в ходе иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени

• нефротоксичность;
• гепатотоксичность (например, концентрация сывороточного циклоспорина более 1,200 нг/дл);
• инфекция (например, бактериальная, грибковая, вирус гепатита В, цитомегаловирус, вирус простого гепреса, Эпштейн-Барр вирус);
• рак (например, Ходжкина лимфома, саркома Капоши, карцинома шейки матки, промежности, губ);
• осложнение гипертензии.

В редких случаях генетические дефекты (например, дефицит фактора XI) могут быть переданы реципиенту и вызвать послеоперационные осложнения.