Эндокринная гипертония

Считают, что феохромоцитома встречается в 0,1% случаев всех гипертоний. В 5% случаев ее наличие сопровождается нейрофиброматозом, при котором также может развиваться вазоренальная гипертония. Феохромоцитома встречается и в сочетании с медуллярной карциномой щитовидной железы. В этих случаях к гипертоническим симптомам присоединяются нейрокожные симптомы, гипокальциемия или симптомы гиперпаратиреоза. Эту форму называют семейным хромаффиноматозом.

Клиническая картина феохромоцитомы очень разнообразна. У взрослых больных в половине случаев наблюдается устойчивая гипертония, а в другой половине пароксизмальная гипертония. У детей чаще наблюдается устойчивая гипертония.

Приступ этого заболевания типичен: больной бледнеет, ощущает резкое сердцебиение, дрожит, беспокоен, повышается и систолическое и диастолическое давление, а также содержание сахара в крови. Приступ продолжается примерно в течение получаса, в этот период возможны жалобы на стенокардию и даже развитие недостаточности кровообращения.

Если опухоль развивается из надпочечников, приступ можно вызвать пальпацией или надавливанием на почки, что помогает определить, на какой стороне находится опухоль. В других случаях локализацию опухоли можно определить с помощью рентгенологического обследования, пневмоперитонеальным исследованием и ангиографией. Если же опухоль развивается из другой хромаффиновой ткани, подозрение на это заболевание основывается исключительно на клинической симптоматике.

При типичном приступе заболевания число лейкоцитов увеличивается, вследствие гипертонии может возникнуть отек легкого. Таким образом, повторные отеки легких дают возможность подозревать наличие феохромоцитомы. В период приступа возможно изменение электрокардиографии, аритмия. Иногда наблюдается развитие феохромоцитомы мочевого пузыря.

Для ориентировочного диагноза используют различные пробы, приводящие к прекращению приступа (лизисные пробы) или к его развитию (провоцирующие пробы). К лизисным пробам относится проба с регитином: 5 мг регитина через 5 минут после введения снижают систолическое давление на 40 мм рт. ст., а диастолическое — на 25 мм рт. ст.

К провоцирующим пробам при феохромоцитоме относятся: 

• гистаминовая проба (через 4 минуты после внутривенного введения 0,05 мг гистамина систолическое давление повышается по крайней мере на 60 мм рт. ст., а диастолическое — на 40 мм рт. ст.); 
• тираминовая проба (1 мг тирамина, введеный внутривенно, через одну минуту повышает систолическое давление по крайней мере на 30 мм рт. ст.); 
• глюкагоновая проба (0,5—1 мг глюкагона, введенного внутривенно, повышает артериальное давление).

В настоящее время эти пробы почти не используются, вместо них определяют содержание выделенных катехоламинов в моче, а также норадреналина и адреналина и их главного метаболита ванилилминдальную кислоту.

С мочой в сутки выделяется 15 — 30 ммг свободных катехоламинов, при этом верхней границей нормы можно считать 100 ммг в сутки. При гипертониях, не обусловленных развитием феохромоцитомы, количество выделенных катехоламинов не превышает нормы. При выявлении в суточной моче более 250 ммг катехоламинов можно с достоверностью ставить диагноз опухоли хромаффиновой системы. При наличии феохромоцитомы выделение катехоламинов может увеличиться до 1000—2000 ммг в сутки.

Нужно исследовать суточную мочу, однако наиболее достоверные данные могут быть получены при исследовании мочи, выделенной сразу после приступа. Выделение ванилил-миндальной кислоты в количестве, превышающем 10 мг в сутки, можно рассматривать как патологический признак.

Перед проведением указанных проб больной не должен получать препараты, снижающие артериальное давление (прежде всего альфа-метил-ДОФА), не употреблять миндаль, орехи, бананы, сыр, кофе, чай. Не следует назначать симпатикомиметические успокаивающие средства. Прием эритромицина, тетрациклина, спиронолактона, салициловых препаратов, карбамезапина изменяет результаты определений. Налидиксиновая кислота (невиграмон) повышает показатели содержания ванилил-миндальной кислоты; препарат клофибрат (мисклерон) и ингибиторы моноаминооксидазы снижают эти показатели, а ДОФА их не изменяет.

Выделение катехоламина с мочой может быть увеличено не только при феохромоцитоме и ганглионейроме, но и при прогрессирующей мышечной дистрофии, тяжелой миастении и при физических перенапряжениях.

Феохромоцитома не всегда вызывает повышение артериальногодавления. Описаны случаи опухоли мозжечка, которые вызывали клиническую картину феохромоцитомы.

Пароксизмальную форму гипертонии может вызвать не только феохромоцитома, такими могут быть любые виды гипертоний, особенно почечная. Характерный приступ гипертенсивной энцефалопатии может начинаться головной болью, нарушением зрения, спазмами, затруднением дыхания, нарушением сознания и закончиться комой.

Для приступа всегда характерно появление острого отека мозга. На вскрытии можно обнаружить микротромбы, небольшие кровоизлияния, а также очаговые некрозы. В виде приступов может наблюдаться гипертонический криз при злокачественной гипертонии, для которого характерен отек сосочка глазного дна. У лиц, не страдающих гипертонией, гипертонические приступы могут наблюдаться при отравлении окисью углерода, свинцом, таллием, при злоупотреблении никотином, при употреблении в пищу сыра в период приема ингибиторов моноаминооксидазы.

Отличить эти приступы от таковых при феохромоцитоме помогают результаты вышеупомянутых химических исследований.

Синдром Кушинга развивается при гиперплазии, аденоме, злокачественной опухоли, узелковой гиперплазии коры надпочечников или при злокачественной опухоли, продуцирующей АКТГ (карциноме бронха, тимоме, опухоли поджелудочной железы, опухоли молочной железы). Различные методы определения гормонов и пробы с угнетением могут быть использованы не только для постановки диагноза синдрома Кушинга, но и для выявления его причины.

Клиническое распознавание синдрома Кушинга основано на характере распределения жира, плеторе (гиперволемии), гирсутизме, остеопорозе, характере диабетоидной кривой при насыщении сахаром, полиглобулии и так далее. Несмотря на то, что среди причин ожирения одно из первых мест занимает синдром Кушинга, больные с резко выраженной формой ожирения синдромом Кушинга страдают редко.

При синдроме Кишинга всегда наблюдается повышение артериальногодавления. В большинстве случаев имеет место умеренная гипертония, но с выраженными колебаниями, быстро приводящая к нарушению кровообращения, в возникновении которого играют роль также плетора и полиглобулия.

В ряде случаев наблюдаются кровоизлияние в мозг, недостаточность кровообращения и даже недостаточность почек. Нарушение питания сосудов может привести к появлению сосудистой пурпуры.

Адреногенитальный синдром может присоединяться к синдрому Кушинга. В этом случае вследствие повышения содержания тестостерона в плазме к симптомам болезни Кушинга присоединяется резко выраженный гирсутизм, гипертрофия клитора, вторичные половые признаки мужского типа. Развитие мужских черт связано с увеличением секреции дегидроэпиандростерона и андростендиона. Содержание в моче 17-кегостероидов резко увеличивается.

Чаще наблюдается врожденная энзимопатическая форма адреногенитального синдрома, при которой отсутствие различных ферментов приводит к недостатку кортизола; вследствие этого стимулированная секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ)вызывает повышенную продукцию андрогена.

Недостаток 21-гидроксилазы вызывает у младенцев недостаточную функцию надпочечников и приводит к развитию синдрома потери солей. В то же время у мальчиков наблюдается патологический рост половых органов, а у девочек — вирилизация. В моче повышено содержание 17-кетостероидов и снижено содержание 17-гидроксикортикоидов.

Чаше всего гипертония развивается при дефекте 11-гидроксилазы: отсутствует последняя стадия в синтезе кортизола, и 11-дезоксикорт икостерон появляется в избыточном количестве. В результате этого артериальное давление повышается; одновременно наблюдаются вирилизация, гирсутизм и гипертония. Выделение 17-гидроксикортикоидов с мочой резко увеличивается, но его легче снизить, чем при синдроме Кушинга. Гипертония может быть вызвана также недостатком 17-гидроксилазы, в этом случае гирсутизм не наблюдается.

При синдроме Конна (первичный альдостеронизм) преобладают симптомы гипокалиемического алкалоза, но в процессе развития заболевания возможны такие периоды, когда снижение содержания калия в крови еще не наблюдается. В этих случаях картина гипертонии, вызванной первичным гиперальдостеронизмом, ничем не отличается от клинической картины эссенциальной гипертонии.

Ввиду того, что нормальное содержание калия при гипертонии может быть следствием предписанной диеты, бедной солями, с диагностической целью можно провести солевую нагрузку, во время которой можно обнаружить гипокалиемию (200 — 400 мэкв натрия в течение 5 дней ежедневно, затем определение содержания калия в сыворотке крови). При вторичном гиперальдостеронизме нагрузка солью чаще блокирует продукцию альдостерона и гипокалиемия не наблюдается. Не наблюдается гипокалиемия и при эссенциальной гипертонии.

Несмотря на то, что, по Conn, в 15 — 25% случаев больные с диагнозом эссенциальной гипертонии в действительности страдают гиперальдостеронизмом, по более достоверным данным, синдром Конна является редким заболеванием (по различным данным, он составляет от 0,5 до 5 промилей всех случаев эссенциальной гипертонии).

Этот синдром наблюдается чаще у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Кроме повышенного диастолического давления наблюдается головная боль, увеличение сердца, снижение мышечной активности, утомляемость, преходящие параличи конечностей, умеренная полиурия, полидипсия.

Полиурия наблюдается, главным образом, ночью. Подозрение на синдром Конна основывается на одновременном появлении гипертонии и гипокалиемии. Удельный вес мочи в большинстве случаев ниже 1015, реакция мочи щелочная.

Лабораторные признаки первичного альдостеронизма: повышенная продукция (выше 250 ммг в сутки) и выделение (выше 15 ммг в сутки) альдостерона, которые невозможно значительно снизить ни нагрузкой солью (в течение 5 — 6 дней ежедневное употребление 200- 4(Х) мэкв натрия), ни инфузией физиологического раствора поваренной соли (введение два дня подряд по 2 л раствора в течение 4 часов), ни дачей ДОКА (каждые 12 часов по 10 мг в течение трех дней).

Кроме того, о наличии первичного альдостеронизма свидетельствует уменьшение содержания ренина в венозной крови, на количество ренина не влияет ни вертикальное положение тела, ни снижение употребления соли, ни дача фуросемида.

Было обнаружено, что гипоренинизм можно выявить у части больных, страдающих эссенциальной гипертонией. При гиперальдостеронизме содержание ренина в крови может быть нормальным. Несмотря на это, одновременное наличие гипокалиемии и гипоренинемии в 80% случаев говорит в пользу диагноза синдрома Конна.

Вторичный гиперальдостеронизм может протекать с повышением артериальногодавления вследствие основного заболевания, но не по причине гиперальдостеронизма. В большинстве случаев наблюдается олигурия (не полиурия!) и постоянная отечность.

Гиперальдостеронизм развивается и при синдроме Барттера, когда сосуды не реагируют на ренин-ангиотензин, наблюдается повышение продукции репина, гиперренинемия, гиперальдостеронизм, но гипертония не развивается. Клиническая картина, сходная с таковой при первичном гиперальдостеронизме, наблюдается после дачи лакричного экстракта. Артериальное давление повышается, содержание калия и ренина в сыворотке крови снижается, а секреция альдостерона и его выделение не изменяются или снижаются.

Поставив диагноз синдрома Конна, необходимо выяснить место нахождения опухоли, которая обычно вызывает повышенную секрецию альдостерона. Эту задачу можно попытаться разрешить с помощью рентгенологических исследований (селективной ангиографии, венографии), а также сцинтиграфического исследования надпочечников, однако установить локализацию опухоли не всегда удается. Для определения альдостерона в настоящее время уже используются методы радиоиммунологического анализа.

В клинической картине гиперфункции передней доли гипофиза при акромегали или гигантизме повышение артериальногодавления не является обязательным симптомом, но в некоторых случаях может наблюдаться.

При гипертиреозе часто наблюдается увеличение систолического давления и в соответствии с этим — увеличение пульсового давления. Повышение артериальногодавления весьма умеренное.

Климактерическое повышение артериальногодавления не всегда связано с недостатком фолликулярного гормона, так как лечение фолликулярным гормоном обычно неэффективно. В большинстве случаев речь идет о такой эссенциальной гипертонии, которая только усиливается в климактерический период.

Арренобластома также может вызвать повышение артериальногодавления и появление вторичных мужских половых признаков.

Первичный гиперренинизм наблюдается при опухоли почки, исходящей из клеток окологломерулярного аппарата, а иногда и при опухоли Вильмса, метастазы которой также могут продуцировать ренин. Большое количество ренина, которое продуцируют эти опухоли, вызывает гипертонию и альдостероновую гипокалиемию.

Продукция альдостерона вторична и не обязательно принимает участие в развитии гипертонии. В крови почечной вены соответствующей стороны можно обнаружить высокую активность ренина, диагноз подтверждает, кроме того, и артериографическое выявление опухоли, однако опухоль может быть настолько мала, что иногда ее обнаруживают только в операционном препарате.

При дифференциальной диагностике в первую очередь следует исключить вазоренальную гипертонию, которая распознается с помощью артериоренографии и соответствующих почечных проб и также может вызывать односторонний гиперренинизм и вторичный гиперальдостеронизм.

При синдроме Конна наблюдается гипоренинизм (а также гиперальдостеронизм и гипокалиемия). Дифференциация этих заболеваний имеет большое значение, так как при синдроме Конна следует удалить надпочечник, а при первичном гиперренинизме — почку!

При гипокалиемической гипертонии следует думать о синдроме Кушинга, об адреногенитальном синдроме, связанном с дефектом продукции фермента, о синдроме, связанном с дачей лакричного экстракта (псевдосиндром Конна). При всех этих состояниях активность ренина в плазме обычно снижается. При дифференцировании могут помочь данные, суммированные в следующей таблице.

Заболевание	АД	Отеки	K+ в крови	Ренин в плазме	Уровень альдостерона
Синдром Конна	повышено	нет	понижено	повышено	повышено
Вторичный гиперальдостеронизм	нормально или повышено	в большинстве случаев есть	нормально	повышено	повышено
Эссенциальная гипертония	повышено	нет	нормально	нормально или понижено	нормально или повышено
Рениновая гипертония	повышено	нет	понижено	повышено (в крови одной из вен)	повышено
Вазоренальная гипертония	повышено	нет	нормально	повышено (в крови одной из вен)	повышено
Псевдосиндром Конна	повышено	нет, но возможны	понижено	понижено	нормально или понижено
Синдром Кушинга	нормально или повышено	нет	понижено	нормально или понижено	нормально или повышено
Синдром Барттера	нормально или понижено	нет	понижено	повышено	повышено
Феохромоцитома	повышено	нет	нормально или понижено	повышено	нормально или повышено