Феохромоцитома

Феохромоцитома — редкий вид опухолей нейроэндокринной системы с крайне не специфическими симптомами — приступы головной боли, потливости, сердцебиения, повышения артериального давления. Своевременная диагностика крайне важна — позволяет избежать фатальных последствий и полностью излечить артериальную гипертензию.

Феохромоцитома — это

нейроэндокринная опухоль, происходит из хромафинных клеток мозгового слоя коры надпочечников, которые способны не только вырабатывать, но и метаболизировать гормоны катехоламины — адреналин и норадреналин.

Параганглиомы — опухоли хромафинных клеток из симпатической нервной системы брюшной полости или парасимпатической нервной системы. Расположены преимущественно в области шеи и головы. Не выделяют гормоны.

Последняя классификация опухолей Всемирной организации организации здравоохранения не содержит термин «вне надпочечниковая феохрмоцитома».

Эпидемиология феохромоцитомы

Феохромоцитома встречается очень редко, у 0,1-0,5% лиц с повышенным артериальным давлением и артериальной гипертензией. Наиболее часто в возрасте 40-50 лет, но также ее выявляют у детей и лиц старшего возраста. До недавнего времени в отношении феохромоцитомы применялось правило десяти процентов:

• 10% вне надпочечников — сейчас 20-25% параганглиом
• 10% злокачественные — сегодняшние данные показывают большую частоту
• 10% у детей — преимущественно вне надпочечников, значит — параганглиомы
• 10% семейная форма — намного чаще, в связи с некоторыми генетическими синдромами, которые стали доступны исследованию совсем недавно

Наследственность феохромоцитомы

Феохромоцитома является компонентом следующих генетических синдромов:

• множественная эндокринная неоплазия тип 2 (МЭН II) — мутация RET-протоонкогена, практически в 100% случаев вместе с медуллярным раком щитовидной железы, который выявляют раньше
• синдром фон-Гиппеля-Линдау — мутация VPL супрессорного гена — гемангиомы центральной нервной системы и глазного нерва, новообразования почек и поджелудочной железы
• синдром множественного семейного параганглиоматоза — мутация В-субьединицы митохондриального фермента сукцинатдегидрогеназы (проявляется вненадпочечниковой феохромоцитомой с большей вероятностью злокачественности) или мутация D субъединицы данного фермента с повышенным риском множественных параганглиом

Феохромоцитомы — единственное проявление мутации сукцинатдегидрогеназы, поэтому данную мутацию чаще выявляют в рамках генетического обследования пациента со спорадической феохромоцитомой.

• нейрофиброматоз Реклинхаузена — нейрофибромы на коже, молочные пятна, узлы на радужке глаза, бородавки в области подмышек и паха, частота феохромоцитомы до 5%

Симптомы феохромоцитомы

Наиболее тяжелое задание в рамках диагностики феохромоцитомы — заподозрить ее наличие у пациента, вспомнить о ней как вероятной причине жалоб.

Повышенная продукция катехоламинов проявляется внезапным началом и триадой симптомов:

• головная боль
• повышенная потливость
• усиленное сердцебиение

на фоне бледной кожи и повышенного давления

Но и данные симптомы не обязательны.

Иногда единственный симптом феохромоцитомы — незначительное повышение артериального давления, которое может быть временным и слабым или в виде тяжелых атак (гипертензивный криз), а также постоянным. В конце концов гипертензия может также сочетаться с ортостатической гипотензией (сниженное артериальное давление в горизонтальном положении тела), что делает феохромоцитому уникальным заболеванием.

Метаболические симптомы феохромоцитомы — нарушение обмена глюкозы, которое приводит к сахарному диабету (в т.ч. и инсулинозависимому).

Высокий худой гипертоник с сахарным диабетом на инсулине — всегда вспомнить о феохромоцитоме.

Для феохромоцитомы типично снижение веса вызванное гиперсекрецией катехоламинов (метанефрина и норметанефрина).

Реакция организма на избыток катехоламинов всегда индивидуальна — от полного отсутствия симптомов до кишечной псевдообстструкции, острого инфаркта миокарда (с нормальными результатами коронарографии), острой сердечной недостаточности или эпилептического приступа. В литературе описаны около 80 вариантов проявлений феохромоцитомы.

В отдельной категории находятся пациенты с инциденталомой надпочечников — случайно обнаруженной опухолью надпочечника, среди них феохромоцитому диагностируют у 4-5% (относительно часто!).

Жалобы пациентов при феохромоцитоме

• головная боль 70-90%
• чувство сердцебиения и учащенное сердцебиение 50-70%
• потливость 60-70%
• сниженный аппетит 20%
• раздражительность 35-40%
• боли в области груди или живота 20-50%
• тошнота 30-50%
• повышенная утомляемость 15-40%
• одышка 10-20%
• головокружение 3-11%
• непереносимость тепла 13-15%
• парестезия рук и ног 10%
• нарушения зрения 3-20%
• запор 10%
• понос 5%

Проявления феохромоцитомы

• повышенное артериальное давление 98%
• хроническое 50-60%
• периодическое 50%
• ортостатическая гипотензия 12%
• бледность кожи 30-60%
• приливы жара 18%
• повышенная температура тела 50-70%
• повышенный уровень глюкозы в крови 40%
• рвота 30-45%
• судороги 3-5%

Диагностика феохромоцитомы

Биохимическая диагностика феохромоцитомы

• основа диагностики феохромоцитомы — подтверждение наличия метаболитов катехоламинов в крови или в моче
• золотой стандарт диагностики феохромоцитмы — повышенная концентрация метанефринов в крови
• также можно провести исследование метанефринов в моче и анализ ванилил-миндальной кислоты в моче
• исследования требуют тщательной подготовки, от соблюдения которой будет зависеть правдивость результата
• клонидиновый супрессивный тест проводят при граничных показателях метанефринов
• если метанефрины в норме, проводится дополнительный анализ метаболитов допамина — метокситирамина, что более характерно для злокачественных видов феохромоцитомы
• исследование хромогранина А в диагностике феохромоцитомы не проводят в связи с низкой специфичностью

Визуализация феохромоцитомы

• начинается только после биохимического подтверждения диагноза
• в 98% случаев опухоль расположена в брюшной полости или малом тазу, поэтому инструментальные методы нацелены именно на данные области
• проводят КТ или МРТ
• МРТ предпочтительнее у детей, беременных женщин и лиц с аллергией на контрастное веществ
• УЗИ органов брюшной полости проводить не рационально
• если обследование не обнаружило опухоль, проводят МРТ органов грудной полости, шей и головы

Лечение феохромоцитомы

Единственный способ радикального лечения феохромоцитомы — операция. Для ее проведения необходима тщательная подготовка — предварительно 2 недели принимать альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин) с постепенным повышением дозы с целью блокирования действия циркулирующих  в крови катехоламинов. Бета-блокаторы адренорецепторов вводятся только после появления эффекта от альфа-блокаторов, особенно при частом сердцебиении (сопровождающей лечение альфа-блокаторами).

Изолированное лечение бета-блокаторами может привести к гипертензивному кризу.

Операция выполняется преимущественно лапароскопически и больше трудностей вызывает у анестезиолога, чем у хирурга, поскольку при манипуляциях с опухолью очень высок риск внезапного скачка артериального давления и аритмии, а после удаления — внезапной гипотензии. Также присутствует риск гипогликемии — сниженного уровня глюкозы в крови.

После хирургического лечения делают контрольные лабораторные исследования, а регулярные анализы проводятся один раз в 1-2 года. Дополнительно, исходя из результатов генетических исследований, ищут опухоли в других органах — щитовидной железе, почках, поджелудочной железе и проч.

Давление после удаления феохромоцитомы может оставаться повышенным еще некоторое время, но постепенно снижается.