Асцит

Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению объема живота. Асцит может возникать внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь ощущением распирающей тяжести и боли в животе, метеоризмом. При большом объеме асцита появляются затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе, отеки ног.

Причины асцита

Асцит сердечного происхождения ассоциируется с градиентом концентрации альбумина меж­ду сывороткой крови и асцитической жидкости более 1,1 г/дл, но в асцитической жидкости, вызванной злокачественным образованием, соотношение уровня альбумина в асцитической жидкости и сыворотке менее1,1 г/дл в 93% случаев

Инфицированная асцитическая жидкость

• С общим количеством лейкоцитов более 250/мкл (чувствительность = 85% , специфичность = 93%) и нейтрофилов более 50%, что предполагает бактериальное происхождение перитонита.
• рН менее 7,35 и разница асцитической жидкости с рН более 0,10; эти данные указывают на диагноз бактериаль­ного перитонита, а отсутствие таких изменений фактически исключает бактериальный перитонит.
• В асцитической жидкости часто выявляют лактат более 25 мг/дл, и разница артериальной более 20 мг/дл является случай­ной находкой.
• В асцитической жидкости значительно увеличена ЛДГ.
• Глюкоза в асцитической жидкости для постановки диагноза неинформативна.
• Содержание в асцитической жидкости фосфатов, калия, гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) может быть повышенным.
• Окраска по Граму позволяет обнаружить некоторое количество бактерий при спонтанном бакте­риальном перитоните, и их количество значительно увеличено, если перитонит является следствием перфорации кишки. Чувствительность посева = 50% для спонтанного бактериального перитонита и — 80% для вторично­го перитонита.
• Асцитическая жидкость при методе посева крови во флаконе имеет чувствительность 85%.
• Окрашивание асцитической жидкости при туберкулезе имеет чувствительность 20-30%, посев имеет чувствитель­ность 50-70%.
• Общий белок менее 1,0 г/дл указывает на высокий риск наличия системной красной волчанки.

Вторичный перитонит характеризуется наличием полимикробной инфекции, общий белок более 1,0 г/дл, ЛДГ в асцитической жидкости показатель верхней границы нормы, глюкоза менее 50 мг/дл, чем при спонтанном бактериальном перитоните. Спонтанный бактериальный перитонит преобладает в 15% случаев; вызванный E.coli ~ 50%, Klebsiella, а также другими грамотрицательными и грамположительными бактериями ~ 25% (особенно стрептококками).

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: следует произвести исследование диали­зата по следующим критериям.

• Инфекция: перитонит диагностируется, если количество лейкоцитов более 100/мкл, обычно при более 50% полиморфноядерных лейкоцитов (норма менее 50 лейкоцитов/мкл, обычно мононуклеарные клетки), или положительно окрашенные по Граму клетки, или обнаруженные при посеве (преоб­ладают коагулазонегативный стафилококк, S. aureus, Streptococcus sp.; для перфорации кишеч­ника характерна мультиплетность микроорганизмов, особенно миксы аэробов и анаэробов).
• Адекватная терапия в первые 2 дня приводит к снижению численности лейкоцитов и в следую­щие 4-5 дней отмечается возврат к менее 100/мкл; в течение 4-7 дней происходит диагностически значимый возврат к преобладанию моноцитов с увеличение эозинофилов в 10% случаев. Прове­ряет контейнеры пациентов после диализа на наличие мутности. Мутность в диализате может быть и без перитонита во время первых нескольких месяцев установки катетера (вследствие гиперчувствительности к катетеру), количество лейкоцитов при этом 100-8000/мкл, эозинофилы составляют 10-95%, иногда увеличивается количество полиморфноядерных клеток, посев роста не дает. Редко могут быть обнаружены лейкоциты во время менструации или овуляции в середи­не цикла. Из-за небольшого количества лейкоцитов следует производить ручной подсчет, ис­пользуя гемоцитометр, а не применять автоматическое инструментальное исследование.
• Метаболические изменения: диализат исследуют на наличие креатинина и глюкозы; подсчиты­вают объем ультрафильтрата, взвешивая диализирующую жидкость после 4-часовой экспозиции и вычитая полученную цифру из весового показателя до инфузии, используя специфический по­казатель тяжести 1,0.

Заболевание поджелудочной железы: амилаза в асцитической жидкости более сывороточной амилазы — фактически специ­фический показатель заболевания поджелудочной железы, но оба могут быть в норме в 10% случа­ев. Метальбумин в сыворотке или асцитической жидкости и общий белок более 4,5 г/дл — индикатор плохого прогноза.

Хилезный асцит: триглицериды увеличены 2-8-кратно. Протеин = 2-3 г/дл. Вследствие лим­фатической обструкции (60% случаев лимфома или карцинома, например). Воспаление или об­струкция тонкого кишечника, травма груди или живота, филяриидоз; в педиатрии часто являет­ся следствием врожденных дефектов лимфатической системы.

Злокачественный асцит: увеличение в асцитической жидкости холестерина (выше 45 мг/дл) и фибронектина (выше 10 мг/дл). Положительный ответ цитологического исследования имеет высокие чувствительность и специфичность. Повышение карциноэмбрионального антигена в асцитической жидкости выше 2,5 мг/дл имеет соотношение чувствительность/специфичность 45% /100%.

Диагностические критерии проникающей абдоминальной раны (анализ перитонеального лаважа)

• более 10 000 эритроцитов/мкл (более 5000/мкл при огнестрельной ране);
• более 500 лейкоцитов/мкл или
• бактериальный, фекальный или растительное вещество, определяемые при окраске по Гра­му, или обнаружение желчи (тест на желчь);
• определение эндотоксинов с помощью LAL-теста при перфорации подвздошной кишки (Limulus Amoebocyte Lysate-assay — высокоспецифичный тест по определению эндотокси­нов, который действует с лизатом иммунокомпетентных клеток — амебоцитов — рачка Limulus polyphemus);
• амилаза или щелочной фосфатазы используются для определения повреждения тонкого ки­шечника или поджелудочной железы;
• увеличение лейкоцитов, амилазы и щелочной фосфатазы часто отмечается через 3 часа и более;
• подсчет эритроцитов и лейкоцитов в лаважной жидкости имеет наибольшую клиническую ценность.

♦ Диагностические критерии тупой травмы живота

• Анализ перитонеального лаважа с добавлением 10 000 мл физраствора; ложно-низкое количество эритроцитов, если анализируется менее 600-800 мл жидкости.
• Видимая примесь крови или более 100 000 эритроцитов/мкл (невозможно прочитать напечатанный газетный текст через про­зрачную лаважную трубку, если количество эритроцитов такое высокое); отрицательный тест более 50 000 эритроцитов/мкл; сомнительные результаты 50 000-100 000 эритроцитов/мкл; или более 500 лейкоцитов/мкл или
• амилаза в 2,5 раза превышает норму.

• Критерии повреждения кишечника при тупой травме живота, установленные исследованием перитонеального лаважа с 10 000 мл физиологического раствора, особенно после 3-18 часов по­сле травмы:

• отсутствие геморрагического асцита может указывать на массивность повреждения органа;
• более 10 000 лейкоцитов/мкл и лейкоциты/мкл (эритроциты/мкл : 150).

• Для определения мочи в асцитической или плевральной жидкости (при возможном формиро­вании генитоуретральной фистулы или случайной аспирации из мочевого пузыря):

• креатинин в моче в 2 раза превышает уровень его в сыворотке;
• при отсутствии бактериального загрязнения асцитической или плевральной жидкости уровень креатинина в них обычно такой же, как в сыворотке, но всегда
• азот мочевины также повышен в моче.

Повышение сывороточного неорганического фосфата в 25% случаев ишемического заболевания кишечника; > 5,5 мг/дл указывает на значительное повреждение кишечника, острую почечную недостаточность или ме­таболический ацидоз и указывает на плохой прогноз.