Хронические гепатиты у детей

Острейшую социальную значимость проблемы хронического гепатита определяют широкое распространение данного заболевания на земном шаре, длительность течения, высокая частота неблагоприятных исходов (печеночная недостаточность, рак печени). По последним статистическим данным в мире насчитывается около 2 млрд. человек, носителей вируса гепатита и больных.

Хронический гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, которое продолжается более 6 месяцев.

Причины и патогенез хронического гепатита у детей

Основными причинными факторами развития хронического гепатита являются вирусы, аутоиммунные процессы и лекарственные препараты.

Среди всех хронических гепатитов вирусная этиология подтверждается в 70% случаев. До настоящего момента хорошо изучены:

— хронический вирусный гепатит В

— хронический вирусный гепатит С

— хронический вирусный гепатит D

— предопределена роль вирусов G и F в этиологии хронического гепатита

В 30% случаев хронический вирусный гепатит В является исходом острого гепатита В. Чаще хронический процесс наблюдается при легких и латентных формах гепатита В. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунопатологическими процессами, которые активируются в ответ на внедрение антигенов вируса. В репликативную фазу хронического вирусного гепатита В выделяются антигены:

— HBsAg

— HBeAg

— HBcAg

— в фазу интеграции только HBsAg

Выделение в крови ребенка тех или иных антигенов маркеров вирусного гепатита говорит о фазе заболевания.

Репликативная фаза заболевания хроническим гепатитом В определяет степень активности патологического процесса и говорит о его прогрессировании. Маркерами репликации вируса для хронического вирусного гепатита В являются HBeAg, анти-НВс, ДНК вируса. В фазе интеграции выявляются HBsAg, анти-НВс, анти-НВе. Репликация вируса может проходить и вне печени.

Хронический вирусный гепатит С является исходом острого вирусного гепатита С в 50-70% случаев, у большого процента таких больных детей в дальнейшем формируется цирроз печени. Следует отметить, что репликация вируса гепатита С может происходить и в мононуклеарных клетках, что может проявляться в виде анемии, тромбоцитопении, системных васкулитах. Маркером репликации вируса гепатита С является наличие РНК вируса гепатита С и антител к нему. Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?».

Хронический вирусный гепатит G изучен мало. Маркером заболевания является РНК вируса, обнаруживаемая в крови.

Вирусный гепатит D в 30% переходит в хронический гепатит, который в свою очередь протекает очень тяжело, и часто трансформируется в цирроз печени. Маркерами репликации вируса гепатита D является обнаружение РНК вируса и антитела к нему.

Гепатотоксичные лекарственные вещества и их метаболиты могут приводить к развитию лекарственно-индуцированного хронического гепатита.

Проявлениями медикаментозного поражения печени являются обменные нарушения, иммуновоспалительный процесс и наличие характерных признаков хронического гепатита различной степени активности.

Этиология аутоиммунного гепатита на настоящий момент неизвестна. Чаще болеют девочки. Однако, как и почему запускается этот механизм неизвестно. Первым клиническим проявлением заболевания могут быть внепеченочные проявления. К критериям диагностики относится наличие LE-клеток, отсутствие маркеров вирусных гепатитов, гистологическая картина хронического гепатита, эффективность терапии глюкокортикоидами.

Классификация хронического гепатита

Хронические гепатиты по этиологии и патогенезу:

— вирусный:

хронический вирусный гепатит В

хронический вирусный гепатит С

хронический вирусный гепатит D

хронический вирусный гепатит G

хронический вирусный гепатит F

— аутоиммунный гепатит

— лекарственно-индуцированный гепатит

По клинико-биохимическим и гистологическим признакам

I. Степень активности

1. По уровню трансаминаз

низкая — АлАТ менее 3 норм

умеренная — АлАТ  3-10 норм

высокая — АлАТ более 10 норм

2. По гистологическим признакам

низкая — перипортальные ступенчатые некрозы гепатоцитов

умеренная — ступенчатые некрозы распространяются до середины дольки

высокая — мультилобулярные и мостовидные некрозы.

II. Стадии хронического гепатита

фиброза нет

слабовыраженный фиброз

умеренный фиброз с порто-портальными септами

выраженный фиброз с порто-центральными септами

цирроз печени

III. Фазы вирусной инфекции

1. репликация — фаза размножения вируса, определяющая активность воспалительного процесса

2. нереплекативная фаза — интеграция генома вируса В в геном гепатоцита, характеризующаяся наступлением клинической и морфологической ремиссии вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HbsAg.

Симптомы хронического гепатита у детей

Клиническая картина хронического гепатита у детей складывается из различного сочетания синдромов и симптомов, также определяется особенностью течения у конкретного больного, зависит от активности процесса и тяжести течения заболевания.

Одним из наиболее частых синдромов начального периода заболевания является астеновегетативный, который проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плохим аппетитом, сонливостью, болями в правом подреберье. Довольно часто при данной патологии встречается диспепсический синдром, характеризующийся рвотой, болями в животе, тошнотой, неустойчивым стулом, метеоризмом.

Синдром общей интоксикации у детей является одним из критериев тяжести заболевания хроническим гепатитом и при прогрессировании патологического процесса в клинической картине проявляется нарушением функции центральной нервной системы.

К наиболее выраженным проявлениям заболевания относится желтушный синдром, который является неотъемлимым признаком цитолиза и характерен для тяжелых форм заболевания.

В крови обнаруживается повышение свободной и связанной фракций билирубина, повышение уровня трансаминаз. При тяжелых формах заболевания отмечается геморрагический синдром, характеризующийся кровоизлияниями в кожу, слизистые, частыми носовыми кровотечениями и т.д. Это связано с угнетением синтетической функции печени, угнетением практически всех факторов свертывающей системы крови и часто сопутствует цитолизу гепатоцитов.

Одним из самых важных синдромов хронического гепатита у детей является цитолиз, который отражает высокую степень активности патологического процесса. Клинически проявляется лихорадкой и желтухой с шафрановым оттенком, которая сопровождается кожным зудом. Печень увеличивается в размере вследствие её инфильтрации, может увеличиваться и селезенка. Сочетание спленомегалии с асцитом свидетельствует о трансформации в цирроз. Чем выше цитолиз, тем выше уровень трансаминаз, ЛДГ, глутаматдегидрогеназы, альдолазы. Следует отметить, что лучше всего для диагностики степени цитолиза проводится на основании изучения биоптата печени. При цитолизе в биоптате определяются инфильтрация и некрозы.

При тяжелом течении хронического гепатита снижается синтетическая функция печени. В результате понижается содержание общего белка, альбуминов, развивается диспротеинемия, уменьшается продукция протромбина, фибриногена и других факторов свертывающей системы крови. В крови уменьшается содержание холестерина, холинэстеразы, церулоплазмина.

Одним из тяжелых проявлений хронического гепатита или цирроза является холестаз, признаками которого является желтушность кожи и слизистых, темный цвет мочи, обесцвеченный кал, мучительный кожный зуд.

При трансформации в цирроз печени также выявляются синдромы портальной гипертензии, гиперспленизм, синдром печеночной гиперазотемии.

Проявлением аутоиммунного поражения печени является иммуновоспалительный синдром. Его клиническая картина характеризуется развитием внепеченочных осложнений. Поражение печени с выраженным иммуновоспалительным синдромом сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. При тяжелом и прогрессирующем течении заболевания развивается цирроз печени.

Для верификации диагноза используют биохимические, серологические исследования, ИФА, ПЦР, гистологическое исследование биоптата печени, УЗИ, сцинтиграфию, фиброгастродуоденоскопию (ФЭГДС).

Дифференциальная диагностика хронических гепатитов

Дифференциальную диагностику хронических гепатитов проводят с остаточными явлениями острого гепатита. Если по клинико-эпидемиологическим данным диагноз эпидемиологического гепатита бесспорен и у больного ребенка по окончании острого периода сохраняется общая слабость, быстрая утомляемость, боли в суставах, боли в правом подреберье, неустойчивый стул, но не обнаруживаются HBsAg, HBcAg, HBeAg или антитела к ним, то необходимо диагностировать остаточные явления острого гепатита А. Отличить хронический гепатит от цирроза печени можно лишь при морфологическом исследовании.

Новообразование печени отличить от хронического гепатита можно с помощью ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, радиоизотопного сканирования, биопсии.

Дифференциальный диагноз с жировым гепатозом возможен лишь при гистологическом исследовании биоптатов печени.

Лечение детей с хроническим гепатитом

Тактика ведения ребёнка, который страдает хроническим гепатитом, включает лечение на стационарном этапе и поликлиническое диспансерное наблюдение.

Лечение, проводимое на стационарном этапе, в период обострения включает:

— диету №5 с полноценным содержанием белков, углеводов и жиров (50% растительного происхождения), режим с ограничением физических и нервных нагрузок, постельный режим при высокой степени активности

— устранение факторов неблагоприятно воздействующих на печень (вакцинация, гепатотоксические препараты, бытовые вредности и др.)

— предупреждение и лечение кишечного дисбиоза (симбитер, хилак, бифидумбактерин, биоспории и др.)

— проведение дезинтоксикационной терапии (лактулоза, растворы глюкозы)

— витаминотерапию, гепатопротекторы (эссенциале, гепабене, хепель и др.)

— при наличии цитолиза и репликации вируса рекомендуются противовирусные препараты (реаферон, роферон А, интрон А и др.)

— при наличии высокой активности процесса и отсутствии репликации вируса показаны кортикостероиды (преднизолон) и цитостатики (азатиоприн)

В период минимальной степени активности или в фазу ремиссии независимо от вида хронического гепатита терапевтические мероприятия ограничиваются диетическим режимом. Медикаментозная терапия в этот период не проводится.

Вне обострения ведение детей больных хроническим гепатитом включает:

— устранение очагов хронической инфекции

— периодический анализ уровня билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ), маркеров вирусных гепатитов, сонографическое исследование печени

— исключение гепатотоксичных медикаментов

— профилактика вирусных инфекций

— санаторно-курортное лечение

Профилактика хронического гепатита

— предупреждение острых гепатитов у детей

— вакцинация детей против вирусного гепатита В

— выявление и учет хронических носителей HBsAg

— предупреждение передачи вируса гепатита в отделениях с повышенным риском заражения: эндоскопическое, стоматологический кабинет, где необходимо использование одноразового инструментария, соответствующая обработка инструментов многоразового использования, а также проведение лечебных манипуляций в перчатках, маске, очках, медицинской одежде.

— проведение санитарно-просветительной работы о путях передачи вируса, вакцинация

— профилактика лекарственно-индуцированных гепатитов