Боли, связанные со щитовидной железой

Чувство, которое вызывает увеличение, набухание щитовидной железы, нельзя назвать болью, хотя иногда пациенты говорят о болях в шейной области. Обычно пациенты чувствуют, что им стал тесен воротник, ощущают жжение, давление или же неопределенное неприятное чувство. Часто все это порожда­ется просто сознанием того, что у них увеличена щитовидная железа, а не явля­ется результатом такого увеличения. Иногда подобные ощущения испытывают женщины в период менструации, когда отмечается прилив крови к щитовидной железе, изредка действительно набухающей.

От тех жалоб, которые легко поддаются воздействию простых седативных препаратов или исчезают после соответствующей беседы с больным, его успокоения и обычно скорее вызваны обеспокоенностью косметической стороной дела, следует отличать те, которые действи­тельно вызваны увеличением щитовидной железы, сдавлением возвратного нерва, дислока­цией трахеи или в основе которых лежит боль, возникшая в результате воспаления щито­видной железы.

Увеличение щитовидной железы определяется при осмотре, лучше всего в таком положении больного, когда его голова несколько приподнята, и име­ется возможность осмотреть линию шеи в профиль. Важное значе­ние имеет и пальпация, в ходе которой просят больного совершать глотательные движения. Пальпация представляет сведения о форме, величине, консистенции же­лезы, о характере ее увеличения (равномерное или нет), о соотношении железы с окружающими образованиями.

При глотании щитовидная железа при­поднимается вместе с верхней частью горла, что позволяет выделить ее из всего комплекса образований, выступающих по передней и задней поверхности шеи, прежде всего отличить от группы лимфатических желез, шейных кист, возможной аневризмы сонной артерии, липом и более редких опухолей.

При перихондрите щитовидного хряща прощупывается набухание, которое следует за глотательными движениями. Спаянная с окружающими тканями злокачественная опухоль мешает движениям щитовидной железы при глотании.

Натяжение, подобнее тому, какое возникает при увеличении или чрезмерном кровенаполнении щитовидной железы, возникает и в тех случаях, когда шея утолщена но иным причинам. Объемные образования в средостении вызывают застой (например, медиастинальные опухоли), что может привести к такому сильному набуханию шеи, что совсем исчезнет граница между головой и шеей, не будет выступать ни подбородок, ни отросток нижней челюсти. Группа симп­томов, получившая название воротника Стокса, — это расширение вен головы и шеи, отек, цианоз, затрудненность дыхания вследствие ортопноэ, хрипота, другие симптомы медиастинального синдрома, как, например, триада Горнера.

Все патологические изменения шеи и средостения легко отличить от увели­чений щитовидной железы с помощью метода изотопного обследования. Сцинтиграфия щитовидной железы проводится с помощью изотопа йода. Места поглощения йода регистрируются, в результате получается картина щитовид­ной железы (если, конечно, последняя поглощает йод).

Сильно выраженная эмфизема, частая у лиц пикнического типа, в результате заполнения и выпячивания подключичных ямок делает и без того короткую и толстую шею еще более толстой.

Симметрично располагающиеся на шее ли­помы (болезнь Маделунга) превращают шею в сплошную жировую массу: чувство напряжения, утолщения шеи беспокоит больного и в таких случаях, однако нет застойных симптомов, как при воротнике Стокса, и не увеличена щитовидная железа, как при зобе. Липоматозные опухоли на ощупь иные, чем щитовидная железа, к тому же они не следуют за глотательными движениями, неподвижны.

Таким образом, все эти состояния сопровождаются набуханием, напряже­нием, чувством давления в области шеи, но не могут быть спутаны с зобом, который хорошо пальпируется и при глотательных движениях мобилен.

Кроме набуханий щитовидной железы в связи с менструальным циклом и иногда беременностью, которые можно считать физиологичными, чувство на­пряженности в области шеи, которое у очень чувствительных лиц переходит в болевые ощущения, могут вызывать еще и острые и хронические воспаления, гипер-, гипо- или нормофункциональные увеличения щитовидной железы: ее опухоли и даже зоб. Воспаления щитовидной железы могут вызывать серьез­ные боли.

Острый тиреоридит может сопровождаться как умеренными, так и острыми пульсирующими болями в шейной области. Щитовидная железа быстро увели­чивается, становится болезненной при надавливании. В тяжелых случаях кожа над щитовидной железой краснеет, может возникнуть гнойный процесс, обра­зоваться абсцесс, прорывающийся наружу через кожу.

Болезнь сопряжена с ли­хорадкой и лейкоцитозом — повышением количества лейкоцитов в крови, могут отмечаться и симптомы гипертиреоза.

Бо­лезнь эта не частая, может присоединяться к острым инфекциям (например, к лихорадке Банга) или отмечаться как самостоятельное заболевание. Вся щито­видная железа или только пораженный ее участок болезненны как при надавли­вании, так и спонтанно. Болезнь хорошо поддается лечению антибиотиками. Чаще всего она имеет бактериальную природу. Внезапное набухание щито­видной железы может вызвать и острое расстройство дыхания.

Подострое воспаление щитовидной железы — тиреоидит де Кервена (гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит) — заболевание, сопро­вождающееся увеличением железы, продолжающимся в течение долгих недель и даже месяцев, ее болезненностью. Обычно оно появляется через 1 — 2 недели после какого-либо вирусного заболевания верхних дыхательных путей. Эта болезнь встречается не часто. Заболевание может быть вирусным, а может быть и иммунным, сопряженным с вирусной инфекцией, за которой оно следует.

Щитовидная железа увеличена равномерно, плотная на ощупь. Отмечается лихорадка, значительный лейкоцитоз (15000 — 20000), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Могут выявляться и симптомы гиперфункции щитовидной железы. Боли и набухание могут быть иногда умеренными, но доминируют общие симптомы. В сыво­ротке выявляются антитиреоидные иммунные вещества, однако титр их не столь высок, как при болезни Хасимото.

Дальнейший ход заболевания сопро­вождается пониженным поглощением йода. От острого тиреоидита это забо­левание отличается большой продолжительностью, сильно повышенной скоростью оседания эритроцитов, диффузным увеличением щитовидной железы, а от болезни Хасимото — острым началом, отсутствием увеличения количества глобулина, а также низким титром антител.

Хроническое воспаление щитовидной железы — хронический тиреоидит — заболевание, сопровождающееся увеличением щитовидной железы, которое медленно развивается и безболезненно. Зоб Риделя часто бывает односторон­ним, увеличение железы безболезненно, характерна чрезвычайная плотность ее при пальпации. Воспалительный процесс распространяется и на фасцию, мышцы, нервы и сосуды (инвазивный фиброзный тиреоидит), встречается у пожилых женщин.

Большой зоб может вызывать местные жалобы, сопро­вождается он скорее симптомами гипотиреоза. Природа заболевания не выяс­нена, точный диагноз может быть поставлен только на основе гистологического анализа операционного или биопсийного препарата. Связывают эту болезнь с забрюшинным фиброзом, со склеротическим холангитом.

Значительно чаще встречается болезнь Хасимото. Согласно современному толкованию, это наиболее характерное аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Увеличение железы не причиняет боли, диффузное, вначале отмечается не только гипо-, но в отдельных случаях и гипертиреоз, позднее заболевание всегда сопровождается гипотиреозом. Железа мягкая, упругая на ощупь.

Пра­вильный диагноз может быть поставлен на основании повышенного количества глобулина в сыворотке крови, соответствующих этому положительных колло­идных проб и проб на лабильность (тимоловой), ускоренного оседания эритроцитов, а также на основании титра антитиреоидных антител, выявляемых в сыворотке крови. Проводится исследование агглютинации специально обра­ботанных эритроцитов, титр которых выше 1:2500, а также реакция связы­вания комплемента, которая считается положительной при титре 1:6.

Поглощение изотопа йода щитовидной железой различно, но тиреостимулирующим гормоном его повысить нельзя. Болезнь часто присоединяется к дру­гим аутоиммунным заболеваниям, как, например, недостаточность коры над­почечников (синдром Шмидта), ревматоидный артрит, волчанка, дерматомиозит, а также и к патологическим изменениям иного характера, как синдром Тернера и иные, менее определенные клинические картины. Отмечались случаи наследственной передачи заболевания и его се­мейного распространения.

Вполне возможно, что все эти по нынешним классификациям самостоятель­ные нозологические единицы на деле представляют собой различные стадии иммунных тиреоидитов. Простыми клиническими исследованиями их можно различить следующим образом:

• зоб Риделя твердый на ощупь, узловатый, асимметрично набухший;
• зоб Хасимото более упруг, податлив, он двусторон­ний, диффузный;
• зоб де Кервена очень болезненный.

При зобе Риделя и Хаси­мото боли при надавливании очень редки, в противовес зобу де Кервена. При зобе Риделя нет лихорадки, нет ускорения оседания эритроцитов, эти симп­томы характерны для острого и подострого тиреоидита. Положительные пече­ночные пробы (белковые) и повышенное количество гамма-глобулина — симп­томы, характерные для зоба Хасимото, при котором может быть ускорено и оседание эритроцитов.

Диффузные формы зоба, причиняют ли они гипертиреоз или нет, обычно не сопровождаются болями. Зобы при нормальной или повышенной функции железы (спорадический зоб), особенно у нервозных женщин, вызывают чувство напряжения, удушья, которое воспринимается как боль. Иногда очень больших размеров зобы при гипотиреозе (например, эндемический зоб) обычно не вызывают болей.

Узловатый зоб сопровождается болями, которые могут быть раз­ной интенсивности и зависят от расположения узелков. Обычно речь идет об автономной аденоме. Однако зоб любого рода становится болезненным, если в нем происходит кровоизлияние. При этом быстро развиваются характерные симптомы, отмечающиеся при надавливании.

Атеросклеротическое кровоизлияние встречается и в здоровой щитовидной железе. Больные при этом обычно жалуются на внезапно возникшую боль. Щитовидная железа болезненна при надавливании. Травмы на передней по­верхности шеи (ушибы, сдавления) через кровоизлияния причиняют также стойкие боли. Травма обычно легко распознается по следам, оставляемым ею на коже.

От всех видов зоба следует отличать злокачественные опухоли щитовидной железы. Злокачественный зоб чаше всего легко распознается на основании его стремительного роста, однако обычно уже слишком поздно для того, чтобы его можно было радикально удалить.

В противовес доброкачественному зобу злокачественный очень быстро срастается с окружающими образованиями и вызывает расстройства глотания, затрудненность дыхания, боли. При глота­тельных движениях щитовидная железа почти неподвижна. Опухоль чаше всего имеет вид узловатого зоба, очень плотная на ощупь, болезненная при надавли­вании, быстро дает метастазы в окружающие образования и кости, легкие, печень. Часто она сопровождается гипертиреозом, но может сопровождаться и нормотиреозом. Гипотиреоз — симптом, свидетельствующий против наличия злокачественной опухоли. Срастание с окружающими тканями, появление уплотненных лимфатических узлов — признаки злокачественности.

При оценке зоба большую помощь оказывает исследование депонирования йода. После дачи 80 — 150 микрокюри изотопа 131І зоб поглощает йода больше, чем в норме, столько же, сколько и окружающие ткани, или же меньше, чем они. Согласно этому и различают «теплый» и «холодный» зобы. При повышенной функции щитовидной железы в ней может располагаться токсическая аденома, которая, как и окружающие ее ткани, может депонировать значительно большее количество йода, чем в норме (компенсированная токсическая аденома). Если аденома, производящая большое количество гормона щитовидной желе­зы, будет подавлять производство тиреотропного гормона, то окружающие щитовидную железу ткани не будут поглощать йод: это декомпнесированная токсическая аденома. В таком случае принято говорить о «горячем» зобе.

«Горячий» или «теплый» зоб обычно свидетельствуют об от­сутствии злокачественной опухоли. «Холодный» же зоб (конечно, при тщательной оценке и всех других клинических симптомов) вызывает подозрение на злокачественную опухоль, однако нужно помнить, что «холодный» зоб может быть вызван кистой, воспалением, кровоизлиянием. 3-10% всех узлов при злокачественных зобах, как показывает сцинтиграфия, являются «теплыми».

Особенно большие подозрения на злокачественность возникают при наличии изолированных узлов. Гистологический анализ препаратов, полу­ченных в ходе операции, показывает, что 10 — 20% их оказываются злокачест­венными. Но и доброкачественный зоб может явиться причиной метастазов.