Врожденный хламидиоз

Перед тем, как приступить к описанию этиологии (совокупности причин возникновения заболевания), клинических проявлений, диагностике и методах лечения врожденного хламидиоза, позволим себе привести краткую историческую справку.

Оказывается, что хламидиоз имеет древнюю историю. Ученые-исследователи утверждают, что первое упоминание о хламидиозе относится к временам Ветхого завета. Отличается это заболевание от других инфекций тем, что хламидиоз, в том числе и врожденный хламидиоз у новорожденных, повреждает одновременно множество органов, причем как наружных, так и внутренних. Это может быть и слизистая дыхательных путей, и половые органы, и зубы, и органы зрения, и сердечно-сосудистая система.

Длительное время возбудителя этой болезни просто невозможно было увидеть, а так как хламидиоз и врожденный хламидиоз не имеют очень явного анамнеза и ярких клинических проявлений, то эти болезни вообще не были изучены. «Инициатора» хламидиоза – хламидии невозможно причислить к определенной категории, это и не бактерии,  и не вирусы. Они значительно сложнее по строению, чем вирусы, но в то же время проще, чем бактерии. Именно по этой причине хламидии долгий период имели различные названия. Как их только не величали – гальпровии, миягаванеллы, бедсонии.

Столь необычные и звучные имена вносили путаницу в диагностику, но затем постепенно проблема была решена. И сегодня существует достаточно четкое описание этиологии такого заболевания, как хламидиоз, врожденный хламидиоз, хламидиоз у новорожденных.

Этиология

Возбудители такого заболевания как хламидиоз (он же врожденный хламидиоз,  хламидиоз у новорожденных), это  всегда хламидии, коих причисляют к особой группе патогенных микроорганизмов.

Вражеские агенты не живут вне питательной среды, которой чаще всего становится человеческая клетка. Также хламидии не могут сами осуществлять синтез аденозинтрифосфата или АТФ, а это незаменимый и универсальный источник энергии для всего живого, точнее для того, чтобы осуществлялись биохимические процессы.

Врожденный хламидиоз вызывается хламидиями, которые, как бы мы не были против, тоже живая субстанция. Таким образом, в качестве АТФ или источника для своего развития и размножения, собственно жизнедеятельности, возбудители хламидиоза используют напрямую резервы клетки человека. Поскольку хламидии похожи на спороподобные мельчайшие тела и не похожи на типичные бактерии, они с успехом для себя беспрепятственно проходят все барьеры и фильтры, которые имеет организм для нейтрализации бактериальной атаки.

Хламидиоз у новорожденных чрезвычайно опасен как раз из-за несформированного иммунитета малыша, вернее, из-за его слабой способности противостоять такому заболеванию, как врожденный хламидиоз.

Отличительными особенностями  и признаками хламидии являются:

•          паразитирующий процесс внутри клетки, энергетическая зависимость от «донора»;

•          свой особенный, можно сказать уникальный, ни на что не похожий процесс и циклы развития.

Живут хламидии в человеческих клетках, содержащих ядро – эукариотических клетках. Хламидии способны менять форму, могут быть элементарными тельцами-ЭТ, которые короткое время живут вне клетки, а могут быть и РТ – ретикулярными, паразитирующими уже внутри клетки.

В развитии возбудителя есть и переходный период, когда хламидии выглядят как переходные тельца. Опасность представляет этап ЭТ, когда хламидии являются инфекционными. Они чрезвычайно малы, от 250 до 300 нм (наномилиметров). Элементарные тельца – это очень опасная и коварная форма хламидий, поскольку они находятся уже в зрелом периоде, но имеют низкую биохимическую активность, ведь источника энергии еще нет, возбудитель еще не пробрался в клетку. Это помогает хламидии долгое время находиться и быть вполне жизнеспособной в окружающей среде. Ретикулярная форма считается неинфекционной, так как возбудитель занят вегетативным размножением. Полный период, цикл процесса развития составляет от двух до трех суток.

Когда хламидия имеет форму ЭТ, она концентрируется на поверхности ближайших клеток организма. В дальнейшем клетка поглощает инфекционного возбудителя и становится питательной средой для него. Порой хламидии погибают, но их настолько много, что часть все же закрепляется в организме человека и вызывает заболевание  — хламидиоз, а  далее и хламидиоз у новорожденных. Разумеется, развитие агента зависит от состояния иммунной системы матери.

Взаимодействие хламидии с организмом можно разделить условно на четыре этапа:

•          разрушительный процесс, деструктивная деятельность хламидий в системе клетки;

•          производительный жизненный цикл развития хламидий;

•          трансформация хламидий в  L-форму (паразит, лишенный собственной оболочки);

•          выживание в долгосрочной перспективе и размножение (способность хламидии к выживанию – персистенция).

Конечно, клетка при таком взаимодействии постепенно разрушается и погибает.

Есть и положительная информация. Если хламидия существует во внеклеточной форме более 36-ти часов и пытается выжить при температуре всего +35- 37°С, то у нее ничего не получится. А при более высоких температурах, например, при +100 ° возбудитель погибает за одну минуту. Таким образом, можно понять, что высокие температуры и соблюдение гигиенических правил способны победить инфекцию. Но вот инфицированный материал, даже белье или любая другая ткань, могут сохранить возбудителя такого заболевания, как хламидиоз и хламидиоз у новорожденного, до двух суток при более прохладной температуре, например, +19°С. Самая «любимая температура» для хламидиоза  — это минусовая, такая как — 20 ° С.

Следует отметить, что штаммы хламидий, которые причислены к урогенитальным, чувствительны и уязвимы для нитрата серебра или раствору лизола, а также к простой марганцовке и перекиси водорода.

Эпидемиология врожденного хламидиоза

К сожалению, каждый год статистика  показывает неутешительную картину: до 98 миллионов случаев хламидиоза  в мировой врачебной практике ежегодно.

Что касается Росии, то данные научно-исследовательских институтов говорят о том, что хламидиоз бьет все рекорды и превышает количество случаев заболеваний гонореей или другим, не менее опасным заболеванием – трихомониазом.

Как и все ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем, хламидиоз поражает многих. Возможен и другой путь заражения – бытовой.

Есть и третий путь – внутриутробный и инфицирование ребенка при прохождении родовых путей зараженной матери. Так и возникает врожденный хламидиоз у новорожденных. Характерно, что в последнее время хламидиоз «научился» еще более виртуозно скрываться и маскироваться, то есть приобрел новые варианты скрытой формы. Особенно коварен в этом смысле хламидиоз у новорожденных.

Влияние генитального хламидиоза на течение беременности

В группу наибольшего риска передачи хламидиоза плоду попадают те женщины, которые были заражены хламидиозом недавно. Хламидиоз называется «свежим», когда в половых путях с помощью диагностики выявляются  хламидии, а в сыворотке крови иммуноглобулины (белки глобулины крови) или точнее, М-антитела к этому возбудителю. Если находят  G-антитела, то это свидетельствует о неактивной форме или скрытой инфекции. Симптомы хламидийной инфекции во время беременности, как правило, не выражены. Врачу необходимо строго контролировать излеченность от хламидиоза, для снижения риска внутриутробного инфицирования плода (читай Факторы риска развития ВУИ).

Хламидийная  инфекция у беременных женщин может быть причиной:

•          задержки развития и осложненному течению процесса беременности;

•          рождению мертвого ребенка;

•          анемии  во время беременности; Читайте о диагностике анемии в статье «Диагностика анемии. Какие анализы стоит сдавать?»;

•          состояний, которые сопровождаются  постоянным повышением температуры (до 38°С);

•          угрозы  прерывания  в различные сроки текущей беременности;

•          самовольного  аборта — выкидыша;

•          осложненных  родов (слабость родовой деятельности, кровотечения, дискоординированная родовая деятельность).

Все эти проблемы и осложнения объясняются воспалительными процессами в гениталиях, во время беременности все патологические явления очень обостряются. При этом у беременной может развиваться  плацентит (воспалительный процесс плаценты), хориоамнионит (воспаление зародышевой оболочки), а также и другие симптомы и признаки хламидиоза. Осложнения начинают появляться и у плода, таким образом, развивается врожденный хламидиоз у новорожденного.

Осложнения хламидиоза во время родов:

•          околоплодные воды отходят несвоевременно (преждевременное, позднее);

•          плодная оболочка разрывается раньше срока из-за воспалительного процесса —  хориоамнионита;

•          отслаивание плаценты;

•          лихорадочное состояние матери во время родов;

•          ребенок может родиться мертвым.

Пути инфицирования плода хламидиями

Общеизвестно, что ребенок может заразиться хламидиозом только от матери, другого источника для него просто не существует. Как правило, врожденный хламидиоз у новорожденного может появиться всего двумя путями:

•          плод инфицируется  внутриутробно, возможно заражение околоплодных вод, а также легких и желудочно-кишечной системы из-за заглатывания (аспирации) инфицированных околоплодных вод (читай Внутриутробная инфекция);

•          ребенок инфицируется интранатально, то есть в момент прохождения по родовым путям зараженной хламидиозом матери.

Клиника врожденного хламидиоза

Часто врожденный хламидиоз у новорожденных проявляется поражением центральной нервной системы, которое протекает как лептоменингит (воспалительный процесс в мягкой или паутинной оболочке мозга). Бывает, что поражены легкие и врачи ставят диагноз – интерстициальная  пневмония (воспаление соединительной ткани легких).

Но наиболее частой формой проявления такой болезни, как врожденный хламидиоз, является хламидийный конъюктивит. Иногда клинические симптомы появляются позже, когда дети уже подросли. Это могут быть хламидийные фарингиты, пневмонии, вульвиты (у девочек), уретриты (у мальчиков).  Более тридцати лет назад, еще в 1977-м году учеными-микробиологами были подробно изучены и описаны необычные формы пневмонии. Воспаление легких  у малышей начиналось в период от 4-й до 6-й недели после родов.

Медики обратили внимание на эти случаи, провели тщательную диагностику и доказали этиологическую роль возбудителя хламидиоза во всех атипичных случаях пневмонии новорожденных. При этом проводилась диагностика, проявляющая хламидии и определяющая иммунный ответ на такое заболевания, как врожденный хламидиоз у новорожденных.

Интерстициальная пневмония – чрезвычайно опасное и тяжелое заболевание, которое может повлечь за собой гибель новорожденного. Степень тяжести пневмонии напрямую зависит от возраста ребенка, от того, когда врожденный хламидиоз поразил ребенка (триместр беременности),и от путей заражения.

В первый же день после рождения у детей, инфицированных хламидиями, резко снижается масса тела, восстанавливается вес гораздо медленнее, чем у других, здоровых новорожденных. У половины детей, которых настиг врожденный хламидиоз, состояние здоровья может ухудшиться в первые двенадцать часов после родов. Это происходит из-за неврологических патологий, таких, как тремор рук и ног, гиперстезия (чрезвычайно высокая чувствительность к влиянию раздражителя) кожи, повышенная возбудимость. Дети кричат, часто срыгивают, все их физиологические рефлексы угнетены. Именно так на врожденный хламидиоз новорожденных  реагируют доношенные малыши, такова симптоматика этого заболевания.

Если ребенок родился недоношенным, у него страдают все дыхательные функции.

Примерно через неделю может проявиться хламидийный конъюнктивит, отекают веки, появляются гнойные выделения из глаз. Далее статистика неумолимо увеличивается: у 60% детей после конъюнктивита может развиться пневмония.

Хламидиоз у новорожденных настолько вариативен, что в некоторых случаях, пневмония опережает поражения глаз и появляется первой. Для врача – это свидетельство того, что врожденный хламидиоз у новорожденных инфицировал глотку, то есть малыш заглотил зараженные околоплодные воды.

Отдаленные последствия врожденного хламидиоза:

•          хронические, вялотекущие риниты;

•          систематические ОРВИ с повышенной температурой;

•          острые формы  бронхитов, часто повторные в течение первых месяцев поле рождения;

•          уретриты – воспаление мочеиспускательного канала;

•          у девочек  — генитальные инфекции.

Врожденный хламидиоз у новорожденных также встречается при родах с помощью кесарева сечения.

Лабораторные показатели при врожденном хламидиозе

Клинический анализ крови у детей с подозрением на врожденный хламидиоз в первые дни после родов показывает:

•          лейкоцитоз — повышение в крови количества лейкоцитов;

•          эозинофилия – повышение эозинофилов;

•          моноцитоз – увеличение количества моноцитов — самых больших и крупных клеток крови.

Случается, что анализы показывают норму эозинофилов, но дальнейшие наблюдения выявляют динамику их роста. Ниже приведена рентгенологическая картина хламидийной пневмонии, которую провоцирует врожденный хламидиоз у новорожденных:

•          пониженная пневматизация легких – недостаточное функционирование легких, может быть двух или односторонней;

•          усиление прикорневого рисунка – грубый сетчатый рисунок легких;

•          перибронхиальная инфильтрация – множественное поражение бронхов мелкими воспалительными очагами.

Диагностика врожденного хламидиоза

При подозрении на врожденный хламидиоз ребенка обследуют в первые часы после родов. Затем диагностику повторяют через пять или шесть дней. Если малыш уже инфицирован, то он  «демонстрирует» тяжелое состояние, а это означает, что хламидии можно выявить сразу. Далее они накапливаются на слизистых оболочках организма, что только подтвердит  диагноз.

Материал для исследования на врожденный хламидиоз, как правило, берут из:

•          нижнего века – из конъюнктивы;

•          задней стенки глотки — выделения;

•          вульвы – у девочек;

•          уретры – у мальчиков;

•          аспирата (ткани) трахей или бронхов.

Идентифицируют врожденный хламидиоз у новорожденных в пораженных тканях, где явно видны цитоплазматические включения (группы хламидий). В мазках выделений, при биопсии, в секретах (жидкостях) отчетливо видны скопления возбудителя.

Очень важно определить морфологическую структуру хламидий. При этом низкочувтствительным считается метод выявления в эпителии микроорганизмов с помощью окраски (метод Романовского — Гимзе).

Цитоплазматические включения похожи на маленькие, компактные массы, зернистой структуры. Их можно обнаружить около ядра клетки, а также в периферических клеточных структурах. Включения имеют различные формы и очень отличаются от ядра и цитоплазмы клетки по цвету и строению. Цвет их, как правило, фиолетовый, с синим или розово-красным оттенком. Цитология также используется для точной диагностики поражения глаз, конъюнктивитов при клинических симптомах заболевания – врожденный хламидиоз.

Есть еще один метод определения микроорганизмов —  метод флуоресцирующих антител (МФА). Суть его состоит в том, что одни антитела помечают веществом – флуорохромом, далее смотрят на сочетание помеченных антител и специфических антигенов, на процесс распада этого «союза». Все действия проводят с помощью специального люминесцентного микроскопа. МФА используется как в классическом, так и модифицированном варианте. Хламидии выявляют на фоне цитоплазмы (в верхней части слизистой оболочки), имеющей оранжевую или темную окраску. Микроорганизмы  имеют зеленый или желтовато-зеленый цвет.

Следует признать, что все вышеперечисленные методы диагностики хламидиоза могут дать ложноотрицательный результат в следующих случаях:

•          в лабораторию поступил нестандартный, ранее не используемый набор реактивов для работы;

•          субъективное отношение к диагностике со стороны специалиста;

•          врожденный хламидиоз имеет нестандартную форму, бессимптомную, поэтому диагностика не может быть точной.

Метод иммуноферментного анализа  или ИФА  дополняет цитологические исследования, и позволяет выявить антигены точнее. Делается это с помощью антител, которые называют моноклональными (клетки от одной «прародительницы») или поликлональными (клетки сыворотки крови, происходящие от разных «клонов»). Спецификой ИФА можно считать то, что результаты показывают инфицирование даже после выздоровления, через месяц или полтора.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) также применяется в диагностике врожденного хламидиоза у новорожденных. ПЦР основана на том, что определяется выделенный, специальный участок цепочки ДНК микроорганизма. Это довольно точный метод диагностики, позволяющий определить сразу до 100 клеток хламидии.

Если в ликворе или в плевральной жидкости, а также в асцитической, амниотической жидкости находят микроорганизм или его следы, то можно смело говорить о том, что врожденный хламидиоз имеет активную форму. Этот метод чрезвычайно информативен и среди его достоинств можно выделить следующие:

•          высокая степень чувствительности и специфичность;

•          отсутствие специальных запросов и ограничений к забору материала;

•          простота и надежность в  транспортировке и хранении;

•          неинвазивность – нет необходимости повреждать покровы или органы ребенка;

•          процесс реакции в полуавтоматическом режиме;

•          быстрое получение  довольно точных результатов;

•          возможность скрининга (отбор, выборка) больших популяций микроорганизмов.

Транскрипционная амплификация – это исследование с помощью описания мельчайших молекулярных следов хламидий. Метод этот называется РТА – реакция транскрипционной амплификации. Он более чувствителен по сравнению с ПЦР  и еще более  точный.

Лечение беременных женщин, инфицированных C.trahomatis

Как известно, хламидии имеют множество вариантов и видов. Chlamydia trachomatis – это особый вид хламидий, которые являют собой малоподвижные или неподвижные, кокковидные микроорганизмы. Эти хламидии поражают только мочеполовую систему.

Так как во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается, а ферментативная деятельность печени снижена, слизистые оболочки половых органов меняются. Это нормальное явление для здоровой беременной женщины. Но следует быть более внимательным к фармакокинетике (усваиваемости медикаментов организмом) при назначении терапии инфицированной хламидиозом женщине. Все нижеперечисленные препараты рекомендуется назначать только после 14-й недели беременности, когда заканчивается последний этап эмбрионального созревания и развития – органогенез.

Препараты, рекомендованные для лечения хламидиоза у беременных женщин:

•          эритромицин  щелочной, дозировка 500 мг 2 раза в сутки, в течение 14 дней, далее 500 мг  — 4 раза в сутки в течение  7 дней;

•          другой вариант в случае непереносимости эритромицина. Эритромицин щелочной, дозировкой 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней;

•          эритромицина этилсукцинат, дозировка  800 мг — 4 раза в сутки, не более 7 дней;

•          эритромицина этилсукцинат, дозировкой  400 мг 4 раза в сутки, в течние14 суток;

•          вильпрафен или джозамицин по  500 мг 2 раза в сутки, в течение 10 суток;

•          азитромицин  или сумамед дозировкой 1,0 г – один раз в сутки в течение 5 дней, 500 мг один раз в сутки, 5 дней.

Лечение врожденного хламидиоза у новорожденных

Восприимчивость и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам зависит от периода, в котором они находятся, то есть от их формы. Некоторые довольно мощные препараты вообще не действуют на хламидии, когда они входят в определенный цикл развития. Так, ретикулярные тельца возбудителя чувствительны к антибиотикам широкого спектра воздействия и к некоторым сульфаниламидам. Вот их перечень:

•          хинолоны, такие как  офлоксацин (таривид), абактал, ципрофлоксацин (ципролет, квинтер), ломефлоксацин (максаквин);

•          макролиды – эритромицин или эрацин, азитромицин или сумамед, рокситромицин (рулид), кларитромицин или клацид;

•          тетрациклины — тетрациклина гидрохлорида,  а также окситроциклин, метациклин  или рондомицин, доксициклин  или вибрамицин;

•          рифампицин.

Сульфаниламиды, препараты замедляющие метаболизм фолиевой кислоты (ингибиторы) способны эффективно подавлять развитие и размножение большинства видов хламидий, что позволяет хорошо курировать в терапевтическом смысле врожденный хламидиоз у новорожденных. Следует учесть, что в некоторых случаях сульфаниламиды не эффективны. Это происходит в ситуациях, когда инфицирование произошло в мочеиспускательном канале, в шейке матки или хламидиоз развивается в суставных тканях (болезнь Рейтера).

Антибиотики пенициллиновой  и цефалоспориновой группы имеют бактериостатическое действие. Они способны нарушить синтез клеток (клеточной стенки) микроорганизмов, словно пробивают брешь в хламидийных группах. Также эти препараты могут замедлить или вовсе прекратить размножение хламидий. Однако возможен и эффект перехода возбудителя в L-форму, а это значит, что врожденный хламидиоз у новорожденных перейдет в активную инфекционную форму.

Антибиотики, называемые аминогликозидами, такие как канамицин, гентамицин и другие, совершенно не действуют на урогенитальный хламидиоз.

Классическая схема терапии такого заболевания, как  хламидиоз у новорожденных,  предполагает использование макролидов.  Как правило, назначается эритромицин в дозировке 50 мг на один 1 кг веса, четырежды в сутки в течение двух недель. В качестве альтернативы используют азитромицин или сумамед в дозировке 1 мг на килограмм веса однократно в первый день терапии, затем по 5 мг однократно в следующие 4 дня. Курс лечения не превышает пяти дней. Также используют и вильпрофен или джозамицин, дозировкой 30 мг на кг веса, в три приема. Этот препарат хорошо назначать недоношенным малышам.

Врожденный хламидиоз у новорожденных хорошо поддается лечению клацидом (кларитромицином). Это тоже макролид, близкий по составу к эритромицину, но считается более эффективным, так как причислен к новому поколению макролидов.

Клацид удобен и тем, что имеет форму выпуска – суспензию, что позволяет лечить новорожденных перорально (внутрь). Назначается в дозировке 1 мг на килограмм веса в два приема в течение недели или двух, все зависит от клинической картины заболевания.

Если у ребенка хламидийный конъюнктивит, применяют эритромициновую мазь (0,5 %) местно или раствор левомицетина  ( 0,5 %-й). Все эти препараты нужно применять не реже пяти-шести раз в сутки. Местное назначение препаратов не останавливает инфекцию в носоглотке, поэтому, несмотря на лечение глаз, может развиться и пневмония. Следует обратить внимание, что при комплексной терапии и системном назначении эритромицина нет необходимости назначать его местно.

Результативность и эффективность терапии врожденного хламидиоза оценивают по результатам систематического обследования. Микробиологический мониторинг и контроль нужно проводить регулярно. Вместе с ребенком больным врожденным хламидиозом, лечение получают и его родители. Это называется  этиотропным или предупреждающим лечением.

Хламидии могут выживать – персистировать в течение всего первого года после выявления, это случается у  55 % доношенных малышей и у 75 % недоношенных детей.

Таким образом, врожденный хламидиоз у новорожденных – сложное и опасное заболевание, которое необходимо вовремя выявить и комплексно, длительно лечить. Но гораздо лучше вовсе не допускать возникновения такой опасности.