Печеночная кома

Формы печеночной комы, развивающейся вследствие диффузных поражений печени и ее функциональной недостаточности, по своим симптомам и прогнозу отличаются от форм коматозного состояния, которые развиваются при об­разовании коллатералей воротной и полой вен или после образования шунта этих вен. В последнем случае говорят о наличии портальной энцефалопатии. Первые формы называют также эндогенными, а вторые — экзогенными фор­мами печеночных ком.

Первые формы возникают как исход тяжелой недо­статочности функции печени, а вторые — под влиянием внешних факторов: обильной белковой пищи, повышенного всасывания белка из кишечника при кровотечении, под влиянием некоторых лекарственных препаратов. Эти ве­щества, содержащие азот, из кишечника всасываются в кровь непосредственно по коллатералям воротной и полой вен, минуя при этом печень; попадая в сис­тему кровообращения, они разрушают центральную нервную систему.

Важ­нейшим из этих веществ является аммоний, содержание которого в крови при экзогенной печеночной коме может превышать 100 ммг/10 мл.

Известны случаи наследственного синдрома с гипераммониемией.

Пальпируемость печени и селезенки является важным признаком печеноч­ных коматозных состояний. Кроме печеночной комы увеличением селезенки сопровождается только малярийная энцефалопатия, при других видах потери сознания этого не наблюдается. И при печеночной коме печень пальпируется не всегда, так как желтая атрофия печени, развивающаяся на почве острого гепатита, или цирроз Лаэннека, переходящий в коматозное состояние, могут сопровождаться уменьшением размера печени.

Обычно функциональные про­бы печени положительны, содержание печеночных ферментов (трансаминазы глютаминовой и оксалуксусной кислот, трансаминазы глютаминовой и пировиноградной кислот в сыворотке крови) повышено. В моче повышено содержа­ние уробилиногена, часто встречается билирубинурия. При эндогенных пече­ночных формах комы в осадке мочи находят кристаллы лейцина и тирозина, можно обнаружить выделение аминокислот с помощью пробы Миллона или электрофореза.

В моче можно обнаружить белок, некоторое количество эрит­роцитов и цилиндры. Протромбиновое время увеличивается (уменьшение со­держания сывороточного протромбина) и не изменяется под влиянием парен­терального введения витамина К. Нередко эндогенную кому можно распо­знать по специфическому печеночному запаху изо рта, а также по наличию рас­пространенных кожных кровоизлияний или пигментаций на их месте, распола­гающихся, главным образом, на нижних конечностях: на ступне, в области лодыжки и голени.

При постановке диагноза портальной энцефалопатии ока­зывают помощь выраженные симптомы цирроза печени: звездчатые родимые пятна, эритема ладоней и стоп, гинекомастия, атрофия яичка, выпадение волос, расширение брюшных вен. О печеночной коме следует думать в тех случаях, когда потеря сознания происходит после значительного кровотечения или после удаления больших количеств асцитической жидкости.

На опасность возникновения экзогенной комы указывают психические нару­шения, безудержные некоординированные действия больного, изменение по­черка, неспособность нарисовать самые простые предметы (например, конверт или контуры дома), тремор (если больной вытянет руки, повернутые ладонями вниз, то можно наблюдать внезапные движения пальцев, похожие на взмахи крыльев птиц: это астерик), появление на ЭЭГ симметричных медленных дельта-волн с большой амплитудой (2—3/с) вместо альфа-волн.

Экзогенная кома (портальная энцефалопатия) обычно является обратимым состоянием. Эндогенная же кома обратима в меньшей степени, однако наблюдали больных, которые после нескольких дней бессознательного состоя­ния, вызванного острым гепатитом, несмотря на развитие комы, выздоровели. Кроме вышеуказанных симптомов, для самого состояния комы характерно за­трудненное дыхание в связи с ацидозом и исчезновение рефлексов (при сопороз­ном состоянии и после периода возбуждения). При эндогенной коме причиной смерти является недостаточность функции печени, иногда отек головного мозга, а при экзогенной коме — интоксикация аммонием.

Печеночную кому следует дифференцировать от поражений печени, вызван­ных алкоголем, белой горячки, острых алкогольных галлюцинаций. В боль­шинстве случаев диагноз может быть поставлен на основе данных печеночных проб, исследования содержания сывороточного аммония, содержания протром­бина, данных анамнеза. Иногда диагноз печеночной комы может быть оши­бочно поставлен у больного, страдающего заболеванием печени, при легко возникающем у него состояния гипокалиемии или при синдроме гипонатриемии.

Однако снижение содержания калия в сыворотке крови легко определяется с помощью лабораторного исследования, изменения ЭКГ можно обнаружить при обоих заболеваниях, но гипокалиемия не сопровождается тремором и симп­томами возбуждения больного. При гипонатриемии содержание натрия в сыворотке крови ниже 130 мэкв, доминируют такие симптомы, как рвота, адинамия, увеличение содержания остаточного азота в крови.