|
|
|
При нарушении функции яичек главные задачи лабораторной диагностики сводятся к определению уровней гонадотропинов — ЛГ и ФСГ (продуктов секреции передней доли гипофиза), концентрации тестостерона (наиболее важного продукта секреции клеток Лейдига) и содержания ингибина В, отражающего секрецию клеток Сертоли.
Подозрения на гипоталамо-гипофизарную патологию требуют проведения стимуляционного теста с ГнРГ, а повышенный уровень пролактина — теста с ТРГ.
С помощью теста с ХГ оценивают гормональные резервы яичек. В отдельных случаях определяют и другие гормоны, например, пролактин и эстрадиол при гинекомастии или ХГ и эстрадиол при подозрении на опухоль яичка.
Нарушение половой дифференцировки требует определения более широкого спектра стероидов; это позволяет диагностировать конкретный ферментный дефект. Иногда возникает необходимость исследования андрогенных рецепторов.
Гонадотропины
Определение концентрации ЛГ и ФСГ вместе с уровнем тестостерона в сыворотке позволяет дифференцировать форму гипогонадизма, что крайне важно для выбора правильного лечения.
Высокий уровень гонадотропинов в сыворотке на фоне низкого содержания тестостерона указывает на тестикулярный генез гипогонадизма (первичный гипогонадизм); низкий уровень гонадотропинов свидетельствует о центральном генезе этого состояния (вторичный гипогонадизм).
Чтобы достоверно определять уровни ЛГ и ФСГ, рекомендуется использовать высокочувствительные флуорометрические иммунологические методы, такие, как методы конкурентного анализа (например, радиоиммунологические, РИА) или чувствительных неконкурентных иммунологических методов: иммунорадиометрического (ИРМА), иммунофлуорометрического (ИФМА) или иммуноферментного (ИФА).
Кроме того, недавно предложены чувствительные биологические методы определения ЛГ и ФСГ in vitro.
При оценке базальных концентраций ЛГ необходимо учитывать импульсный характер гипофизарной секреции, определяющий колебания уровня гормона в сыворотке. У здорового мужчины в сутки регистрируется от 8 до 20 секреторных импульсов ЛГ.
У больных с первичным гипогонадизмом повышена не только средняя концентрация, но и частота импульсной секреции ЛГ. В отсутствие гипоталамической секреции ГнРГ импульсы ЛГ либо вообще отсутствуют, либо возникают крайне редко. Высокое содержание ЛГ на фоне высокого же уровня тестостерона указывает на дефект андрогенных рецепторов (резистентность к андрогенам).
Концентрация ФСГ обнаруживает лишь небольшие колебания и поэтому достаточно определять ее однократно. Содержание ФСГ в сыворотке в какой-то степени отражает состояние сперматогенеза.
Высокий уровень ФСГ у больного с маленькими плотными яичками (< 6 мл) и азооспермией позволяет диагностировать синдром Клайнфельтера. Низкий уровень ФСГ свидетельствует о гипоталамической или гипофизарной недостаточности .
Если при наличии азооспермии или выраженной олигоспермии объем яичек превышает 6 мл, то повышенный уровень ФСГ указывает на первичное нарушение сперматогенеза. Степень повышения уровня ФСГ примерно отражает количество семенных канальцев, лишенных зародышевых клеток (канальцы, содержащие только клетки Сертоли) .
Нормальная концентрация ФСГ в сочетании с азооспермией, нормальным объемом яичек и низким уровнем глюкозидазы в эякуляте заставляет заподозрить обструкцию или аплазию семявыносящего протока . При нечетких данных показана двусторонняя биопсия яичек и, если их гистология нормальна, то либо проводят реконструктивную операцию на придатке или протоке, либо прибегают к искусственному оплодотворению.
Биологическая и иммунологическая активности гонадотропинов в большинстве случаев совпадают, и поэтому, как правило, биологические определения не обязательны.
Мутации генов гонадотропинов встречаются редко. Инактивирующие мутации β-субъединицы ЛГ приводят к бесплодию и отсутствию спонтанного полового развития. Инактивирующие мутации β-субъединицы ФСГ сопровождаются азооспермией и, следовательно, бесплодием.
Редко встречающиеся мутации генов рецепторов гонадотропинов также бывают активирующими и инактивирующими.
Активирующие мутации рецептора ЛГ вызывают преждевременное половое развитие, тогда как инактивирующие — гипоплазию клеток Лейдига и гипогонадизм. Инактивирующие мутации рецептора ФСГ сопровождаются различными нарушениями сперматогенеза. Единственная описанная до сих пор активирующая мутация рецептора ФСГ была причиной сохранения сперматогенеза у гипофизэктомированного больного.
ГнРГ, ГнРГ-тест, рецептор ГнРГ
Уровень ГнРГ в сыворотке периферической крови ниже пределов чувствительности иммунологических методов.
Для выяснения гонадотропных резервов гипофиза проводят ГнРГ-тест. Он особенно показан при субнормальных уровнях ЛГ и ФСГ, которые не всегда можно отличить от патологически сниженных.
Через 30-45 минут после введения 100 мкг ГнРГ уровень ЛГ должен превысить базальный, по меньшей мере, втрое, а уровень ФСГ — в 1,5 раза. В любом случае результаты теста должен оценивать опытный клиницист.
При подозрении на гипоталамические расстройства и при отсутствии подъема гонадотропинов в ходе первого ГнРГ-теста его следует повторить после импульсного введения ГнРГ: по 5 мкг каждые 120 минут на протяжении от 36 часов до 7 суток. Заметный подъем уровня гонадотропинов в ходе повторного теста, проведенного через 7 суток, указывает на патологию гипоталамуса, а отсутствие такого подъема характерно для недостаточности гипофиза.
Повторный ГнРГ-тест, проведенный через 36 часов, позволяет отличить конституциональную задержку полового развития от идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма. Дальнейшие дифференциально-диагностические исследования требуют применения методов визуализации (например, МРТ).
При высоком базальном уровне гонадотропинов, указывающем на первичные нарушения в яичках, ГнРГ-тест не дает дополнительной информации.
Недавно показано, что причиной гипогонадотропного гипогонадизма могут быть и мутации рецептора ГнРГ.
Папилломы - ПРИЗНАК наличия паразитов в теле! На ночь нужно пить кружку...
|
Этот червь живет у каждого ВТОРОГО человека и разрушает органы...
|
Пролактин, стимуляционный тест с ТРГ
Уровень пролактина при бесплодии у мужчин имеет меньшее диагностическое значение, чем у женщин. Поводом для его определения в сыворотке (с использованием конкурентных или неконкурентных методов иммуноанализа) служат неясные случаи нарушения фертильности, эректильная дисфункция с потерей полового влечения, гинекомастия, галакторея и другие симптомы, указывающие на гипофизарную патологию и позволяющие заподозрить гиперпролактинемию.
При интерпретации результатов необходимо помнить, что секрецию пролактина повышают многие лекарственные препараты, особенно психотропные, а также стресс.
Пролактин продуцируется большинством гормонально-активных аденом гипофиза. Для дифференциальной диагностики пролактиномы от гиперпролактинемии другого генеза можно использовать стимуляционные гормональные тесты. У мужчин лучше всего проводить стимуляционный тест с тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ).
У типичного больного с пролактиномой после введения ТРГ уровень пролактина практически не возрастает, поскольку опухоль секретирует пролактин автономно, тогда как у больных с гиперпролактинемией неопухолевого генеза наблюдается нормальная реакция гормона.
Повышение уровня пролактина после введения 200 мкг ТРГ меньше, чем на 30% над базальным, говорит в пользу существования макропролактиномы. Для микропролактином характерен широкий разброс результатов ТРГ-теста, не позволяющий четко отграничить эту патологию от нормы.
Тестостерон, свободный тестостерон, тестостерон в слюне, ГСПГ
Определение уровня тестостерона в сыворотке имеет наибольшее значение при подозрении на гипогонадизм и при динамическом наблюдении за ходом заместительной терапии тестостероном. Оценивая результаты соответствующих определений, необходимо помнить о суточных колебаниях уровня гормона: в утренние часы его концентрация в сыворотке примерно на 20-40% выше, чем в вечерние.
Кратковременные и интенсивные физические нагрузки сопровождаются повышением концентрации тестостерона в сыворотке, тогда как длительная тяжелая работа или спортивные тренировки снижают уровень гормона.
Снижение содержания тестостерона наблюдается почти при всех хронических заболеваниях, особенно при болезнях печени, почек и сердечно-сосудистой системы, а также вследствие стресса, наркоза и приема наркотических и некоторых лекарственных средств (например, кетоконазола).
Низкий уровень тестостерона чаще обнаруживается у пожилых мужчин. Отчасти такое снижение можно считать физиологическим, но иногда оно связано с болезнью, особенно при сочетании многих заболеваний (мультиморбидность).
С учетом всех этих факторов концентрацию тестостерона в сыворотке у взрослых мужчин следует считать нормальной, когда она в первую половину дня не выходит за пределы 12-40 нмоль/л; концентрации ниже 10 нмоль/л — скорее всего патологические; уровни между 10 и 12 нмоль/л требуют сыворотки необязательно.
Тестостерон в крови связан с белками, особенно с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). На долю свободной формы приходится лишь 2% гормона. Концентрацию свободного тестостерона как меры биологически активной его формы определяют с помощью равновесного диализа или после осаждения связанной с белками фракции сульфатом аммония. Однако эти методы слишком сложны для обычной клинической практики.
Расчет по стандартной формуле, учитывающей концентрацию общего тестостерона и уровень ГСПГ в сыворотке, позволяет просто и надежно оценить содержание свободного тестостерона.
Поскольку уровень общего тестостерона обычно тесно коррелирует с концентрацией его свободной фракции, определение свободного тестостерона требуется лишь в некоторых случаях.
Например, гипертиреоз и антиэпилептические средства повышают содержание ГСПГ и тем самым концентрацию тестостерона в сыворотке, не влияя на уровень биологически активного свободного гормона. Напротив, при резком ожирении низкий уровень общего тестостерона сопровождается снижением и концентрации ГСПГ; поэтому фракция свободного тестостерона опять-таки остается нормальной.
Тестостерон можно определять и в слюне (нормальные колебания: 200-500 пмоль/л). Концентрация гормона в слюне коррелирует с уровнем свободного тестостерона в сыворотке.
Такие определения особенно пригодны для динамических исследований в ходе заместительной терапии тестостероном, поскольку отбор проб может производиться самим пациентом без участия медицинского персонала.
Тест с ХГ
Гормональные резервы яичек можно оценить путем их стимуляции хорионическим гонадотропином человека (ХГ). ХГ обладает в основном активностью ЛГ и стимулирует продукцию тестостерона клетками Лейдига. В настоящее время этот тест используют главным образом для того, чтобы отличить крипторхизм или эктопию яичек (когда уровень тестостерона, хоть и слабо, но все же возрастает) от анорхии (когда уровень тестостерона вообще не возрастает) .
В первый день исследования между 8 и 10 часами утра берут пробу крови для определения базального уровня гормона и сразу же внутримышечно вводят ХГ в дозе 5000 ME. Последующие пробы крови берут через 48 и/или 72 часов. Уровень тестостерона должен возрасти в 1,5-2,5 раза.
Меньшее повышение указывает на первичный гипогонадизм; большее — на вторичный. Отсутствие повышения исходно очень низких («кастрационных») уровней тестостерона свидетельствует об анорхии или полной атрофии яичек. Для пожилых мужчин характерно снижение резервов клеток Лейдига.
Фактор регрессии мюллеровых протоков (антимюллеровый фактор)
Антимюллеровый фактор (АМФ), называемый также фактором регрессии мюллеровых протоков, представляет собой гормон яичек, секретируемый незрелыми клетками Сертоли и вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.
Уровень АМФ в сыворотке крови — чувствительный и специфичный показатель присутствия яичек у мальчиков препубертатного возраста. Нормальная для мальчиков концентрация доказывает присутствие ткани яичек, отсутствие АМФ свидетельствует об анорхии.
Результаты определения АМФ столь же специфичны, что и данные ХГ-теста, но более чувствительны и, следовательно, имеют большее прогностическое значение для мальчиков препубертатного возраста.
До наступления половой зрелости уровень АМФ при нормальной функции яичек значительно выше, чем при нарушении их функции.
Резко повышенные уровни, сравнимые с таковыми у мальчиков препубертатного возраста, наблюдаются у мужчин с идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом, у которых нарушено пубертатное созревание клеток.
Ингибин В
Ингибин секретируется клетками Сертоли и участвует в регуляции секреции гипофизарного ФСГ. Первые радиоиммунологические методы не разграничивали разные изоформы ингибина и поэтому не давали никакой информации о его физиологическом значении. Только после появления специфического иммунологического метода удалось идентифицировать ингибин В в качестве той сывороточной изоформы, которая играет наибольшую роль в мужском организме.
Уровень ингибина В в сыворотке обнаруживает выраженный циркадный ритм, будучи наиболее высоким в утренние часы и снижаясь до минимума к вечеру.
Как у здоровых, так и у страдающих бесплодием мужчин утренние концентрации ингибина В коррелируют с содержанием ФСГ в сыворотке, количеством сперматозоидов (выявляется при проведении спермограммы) и объемом яичек . Однако ни ингибин В, ни ФСГ, ни их сочетание не позволяют точно предсказать содержания сперматозоидов в биоптатах яичек, что крайне важно знать при тестикулярной экстракции сперматозоидов (TESE) для последующей ИКСИ.
Чтобы ваш организм не "кишел" паразитами - добавляйте в воду пару капель...
|
Екатерина Скулкина похудела на 30 КГ за месяц! Для этого она дважды в день...
|
Гемморой больше не проблема! Просто нужно...
|
Ротару: "Чтобы в 68 выглядеть на 30, мажу лицо копеечным..."
|