Дифференциальный диагноз пневмонии

Воспалительные инфильтраты легких дают при рентгенологическом исследовании тени, а при физикальном обследовании — притупление перкуторного звука, звонкие хрипы. Распространение этих явлений и их интенсивность могут в большой степени варьировать, а потому они недостаточно информируют относительно причины воспаления легких.

Клиническая картина отдельных видов пневмоний различна, отличается она и от изменений в легких, вызванных туберкулезом.

В последние годы стали преобладать не бактериальные, а первичные атипичные пневмонии, как полагали, вирусной этиологии. Однако в настоящее время считают более вероятным, что преобладающая часть этих пневмоний вызвана агентом Итона – микоплазмой пневмонии. 

Микоплазменные пневмонии имеют эндемическое происхождение и чаще всего отмечаются у нескольких членов одной и той же семьи. Болезнь обычно протекает в легкой форме, ее начало не сопровождается ознобом, температура не высокая, симптомов плеврита нет, доминирует кашель, физикальные исследования почти не выявляют изменений, и потому так неожиданны результаты рентгенологического исследования, свидетельствующего о наличии большого инфильтрата в легких.

Легкое течение при наличии большого инфильтрата часто вызывает подозрение на туберкулез. 

Вирусные пневмонии имеют клиническую картину атипичных пневмоний и могут быть вызваны миксо-, адено-, ECHO-, РС-вирусами, вирусами коксаки, а в некоторых случаях вирусами кори и ветрянки. При этих видах пневмоний диагноз также в основном подтверждается рентгенологически: выявляются тени в форме пирамиды с вершиной, обращенной в сторону ворот легкого, обычно эти тени менее интенсивны, чем при бактериальных пневмониях.

Иногда инфильтрат в легком обнаруживается только после очень тщательного обследования, за куполом диафрагмы или в сердечно-диафрагмальном углу, иногда за сердцем. При рентгеноскопии тени кажутся более интенсивными, чем на снимке, где они имеют вид тонкой вуали, иногда занимая большое пространство в виде сливающейся туманности.

Если неясная тень видна в области верхушки, то можно предполагать туберкулез легкого, тем более, что атипичные пневмонии также не сопровождаются лейкоцитозом (количество лейкоцитов редко превышает 10 000). Скорость оседания эритроцитов повышена незначительно.

Антибиотики и сульфаниламидные препараты при атипичных пневмониях неэффективны, иногда под влиянием препаратов тетрациклина снижается температура. Мокрота не содержит характерной флоры.

В части случаев на второй неделе заболевания можно обнаружить положительную реакцию холодной агглютинации антител с титром выше 1:200, иногда можно наблюдать лимфоцитарную реакцию и моноцитоз.

Среди вирусных пневмоний следует отметить гриппозную пневмонию, которая в период больших эпидемий гриппа была смертельным заболеванием. Для нее характерны сильная одышка, цианоз и геморрагический отек легкого. В настоящее время это заболевание встречается редко. При заболевании гриппом чаще развивается бактериальная пневмония, реагирующая на антибиотики.

Истинная гриппозная пневмония лечению антибиотиками не поддается. При гриппе может возникнуть и стафилококковая пневмония, которая также не поддается лечению антибиотиками. 

Пситтакозную пневмонию можно подозревать, только если больной имел контакт с попугаями. Эта пневмония имеет тяжелое течение, резистентна к антибиотикам, сопровождается сильной головной болью, лейкоцитоз отсутствует. Специфическая реакция связывания комплемента положительна, однако эта реакция дает положительные результаты и при паховой лимфогранулеме. Другие орнитозные пневмонии протекают более легко, по типу вирусных пневмоний.

Аденовирусная инфекция начинается остро, отмечается высокая температура, рвота, менингизм, фарингит, конъюнктивит, увеличение лимфатических желез, иногда развитию пневмонии предшествует понос. Температура держится только несколько дней. Эта форма пневмонии может сопровождаться лжеположительной реакцией связывания комплемента (Wa). В редких случаях пневмония может быть вызвана корью, паротитом, инфекционным мононуклеозом и эпидемическим кератоконъюнктивитом. В этих случаях диагноз ставится на основании обнаружения основного заболевания.

Риккетсии вызывают Ку-лихорадку с пневмонией.

В 1957 году в терапевтической клинике г. Санкт-Галлена большинство первичных пневмоний было вызвано Ку-лихорадкой.

У этих пневмоний нет характерных симптомов, и только путь заражения и общая клиническая картина могут помочь установить диагноз. В некоторых странах это заболевание малоизвестно, но вероятно, случаи его имеют место. Ку-лихорадка может вызвать также симптомы поражения центральной нервной системы и гепатит.

Псевдосифилистическая бронхопневмония с положительной реакцией Вассермана развивается латентно, сопровождается кашлем, субфебрильной температурой, образованием пятнистых инфильтратов, которые похожи на туберкулезные; дифференцируется с туберкулезом на основании положительной реакции Вассермана. Диагноз подтверждается и тем обстоятельством, что после исчезновения инфильтрата реакция Вассермана становится отрицательной.

Сифилис легкого на основании рентгенологической картины отличить от туберкулеза нельзя. Это редкое заболевание, наиболее характерно наличие резкой тени ворот легкого, из которой тянутся вниз и в сторону выраженные пучки теней. Решающим в диагнозе является наличие положительной реакции Вассермана, однако, помня о возможной псевдосифилитической бронхопневмонии, не следует спешить с антисифилитической терапией.

В настоящее время сифилитические изменения легких встречаются чрезвычайно редко, бронхопневмония с положительной реакцией Вассермана наблюдалась тоже только в одном случае. Сифилис легкого может проявляться и в форме изолированной гуммы.

Из бактериальных пневмоний наиболее часто встречается пневмококковая пневмония. Заболевание начинается остро, отмечается озноб, кашель, плевральные боли, лихорадка держится долго, характерны и результаты физикального обследования. Часто наблюдается герпес. Число лейкоцитов высокое, до 30 000.

Раньше этот тип пневмонии называли крупозной или долевой, так как на рентгенограмме выявляется равномерная тень с резкими краями, распространяющаяся на всю долю легкого. При дольковой бронхопневмонии выявляются несколько теней, которые иногда могут сливаться. В мокроте обнаруживаются в основном пневмококки, в некоторых случаях пневмококк может быть высеян из крови.

Под влиянием терапии антибиотиками (пенициллин) у больного быстро нормализуется температура, наступает кажущееся выздоровление, однако инфильтрат рассасывается медленно. Если примерно через две недели он еще не рассосался, то следует подумать, что он вызван иной причиной (туберкулез, опухоль, вторичная пневмония).

Туберкулезную этиологию инфильтрата следует предполагать и при малом числе лейкоцитов в крови. Правда, оно характерно и для некоторых видов вирусных пневмоний.

Клиническая картина стрептококковой пневмонии похожа на таковую при пневмококковой пневмонии, однако течение стрептококковой пневмонии до эры антибиотиков было более тяжелым. При этой форме пневмонии множество инфильтратов покрывает все легкое, иногда оба легких, давая на рентгенограмме множественные тени различного размера; рентгенологическая картина напоминает диссеминированный туберкулез. Для дифференцирования необходимо исследовать мокроту.

Стафилококковая пневмония сопровождается ремиттирующей, интермиттирующей лихорадкой. Это очень тяжелое заболевание, которое, если не заканчивается смертью, то приводит к образованию абсцессов в легких, гнойному плевриту, гнойному перикардиту. Характерна гнойная, иногда цвета грязной лососины мокрота. В большинстве случаев из крови высевается золотистый стафилококк. На рентгенограмме обнаруживаются рассеянные очаги бронхопневмонии.

Для пневмонии, вызываемой бациллой Фридлендера (клебсиелла) наиболее характерна мокрота, окрашенная кровью, иногда кирпично-красного цвета. Это очаговая или долевая пневмония, в последнем случае может распространяться на несколько долей. Клиническая картина похожа на пневмококковую пневмонию, но не сопровождается лейкоцитозом. Течение медленное, продолжительное, терапия пенициллином безрезультатна, заболевание лечится лишь большими дозами стрептомицина.

Гемофильная гриппозная пневмония наблюдается при эпидемиях гриппа и протекает в форме геморрагических бронхопневмоний.

Легочный инфильтрат может быть вызван туляремией, респираторных симптомов в этих случаях не отмечается. Эту тяжелую форму пневмонии можно подозревать, если в анамнезе есть указания на контакт с грызунами, в частности — с кроликами. Серологические реакции положительны только с третьей недели.

Воспаление легких может возникнуть и при заражении сальмонеллой. Кишечная палочка, протей и псевдомонас редко вызывают пневмонию, этиология этих пневмоний может быть распознана только путем бактериологических исследований и обычно встречается у пожилых людей или у алкоголиков. У пожилых людей такая пневмония обычно протекает с минимальными клиническими симптомами, иногда даже без повышения температуры, сопровождается общей слабостью. Диагноз ставится на основании рентгенологического обследования.

Определенную часть пневмоний можно назвать вторичными в том смысле, что они присоединяются не к бактериальному основному заболеванию. При сердечной декомпенсации застой в легком проявляется в виде затемнения его нижних долей, неотчетливого рисунка всего легкого и его расширения.

Часто наблюдается плотная тень над диафрагмой, соответствующая гидротораксу. Застойная пневмония, развивающаяся вследствие застоя в легких, встречается чаще всего в правой нижней доле легкого. Транссудат может быть также междолевым, тень на рентгенограмме располагается на границе двух долей. Осумкованное застойное скопление жидкости может симулировать пневмонию или даже опухоль. Многочисленные симптомы недостаточности кровообращения помогают поставить диагноз.

Инфарктная пневмония сопровождается симптомами раздражения плевры, колющей болью, болью при дыхании, часто кровавой мокротой.

Рентгенологически определяется тень, чаще всего конусовидная, не очаговая, гомогенная. Вершина конуса располагается ближе к воротам легкого, а основание — к периферии, иногда достигая плевры. Длительный постельный режим, операция, тромбофлебит, пороки сердца в анамнезе помогают поставить диагноз.

Пневмония может возникнуть вокруг бронхоэктаза или опухоли бронха, что особенно вероятно, если пневмония рецидивирует несколько раз в одном и том же месте легкого. Наиболее точным методом диагностики бронхоэктазов является бронхография, но расширение бронхов может быть обнаружено и на обычном рентгеновском снимке. Бронхоэктазы можно предполагать также по выделению мокроты при определенном положении тела и наличию барабанных пальцев.

Триада Картагенера состоит их бронхоэктазов, ненормального развития лобной пазухи и situs viscerum inversus.

При муковисцидозе имеет место развитие бронхоэктазии с фиброзом поджелудочной железы. Это заболевание младенческого возраста, которое часто является причиной мекониевой непроходимости кишечника; часть этих больных доживает до взрослого возраста. Известны случаи заболевания взрослых людей. Для этих больных характерно наличие кистозного легкого, фиброза легкого, бронхоэктазии и в то же время поносов, вызванных отсутствием фермента поджелудочной железы, пот больных содержит большое количество натрия и хлора.

Газы, металлы, токсические вещества вызывают клиническую картину, напоминающую пневмонию, эти заболевания относят к группе хронических фиброзов и пневмокониозов. Липоидная пневмония нижней доли возникает вследствие попадания в легкие жиросодержащих лекарств, которыми обрабатывают верхние дыхательные пути, и распознается на основании содержания жира в мокроте. Наблюдается у маленьких детей.