Анализ плеврального выпота при различных заболеваниях

В этой статье описаны изменения в анализе плеврального выпота при различных заболеваниях:

• туберкулез
• опухолевые заболевания
• инфаркт легкого
• застойная сердечная недостаточность
• пневмония
• ревматоидные заболевания
• эмпиема плевры

Анализ плеврального выпота при туберкулезе

• Плевральный выпот отмечается у менее 5% пациентов с туберкулезом, у более 15% пациентов с внелегочным туберкулезом и у более 20% больных туберкулезом с отрицательными мазками.
• Жидкость в виде экссудата с высоким содержанием протеина всегда более 4,0 г/дл.
• Кислотно-фиксированные мазки положительны только в менее 20% и культура положительна при­мерно в 67% случаев; культура комбинируется с цитологическим исследованием для подтверж­дения диагноза в 95% случаев.
• Культура мокроты положительна примерно у 25% пациентов. Культура в плевральном выпоте по­ложительна в 25% случаев. Культуры в анализаторе системы ВАСТЕС дают высокую чувстви­тельность и ранние результаты.
• Молекулярные технологии могут иметь высокие соотношения чувствительность/специфичность. Полимеразная цепная реакция имеет чувствительность более 80% и специфичность более 86% .
• Игольчатая биопсия плевральной жидкости должна быть выполнена без колебаний; гистология и культура необходимы для диагноза. Культуры, взятые при биопсии, положительны примерно в 33%, когда плевраль­ный выпот негативен.
• Нарастание числа лимфоцитов, особенно при соотношении лимфоциты : нейтрофилы более 0,75.
• Аденозиндезаминаза более 70 МЕ/л без эмпиемы или ревматоидного артрита указывают на исключение туберкулеза; более 40 МЕ/л предполагает туберкулез, причем высокие уровни наиболее характерны для туберкулеза.
• Большие мезотелиальные клетки в плевральной жидкости более 5% позволяют исключить туберкулез (должны быть дифферен­цированы от макрофагов).
• Туберкулез обычно проявляется выпотом в полость плевры, особенно в молодом возрасте; легочные заболевания мо­гут отсутствовать; риск активизации легочного туберкулеза в течение 5 лет составляет 60%.

Анализ плеврального выпота при опухолевых заболеваниях

• Опухоль легкого может быть причиной экссудата при метастазах в плевру или транссудата при метастазах в лимфа­тические узлы с обструкцией лимфатического дренажа, приводя к типу жидкость-экссудат. Сни­жение рН и глюкозы плевральной жидкости отражает плохой прогноз с коротким временем жизни.

• Характеристика выпота от среднего до массивного, а иногда геморрагического, с колебанием числа лейкоцитов и преобладанием мононуклеаров; как обычно, только половина выпотов в результате малигнизации и имеет число эритроцитов более 10 000/мкл.
• Цитология плевральной жидкости положительна в 60% малигнизаций при 1-м исследовании, 80% — при 3-м исследо­вании. Более чувствительна, чем игольчатая биопсия. В комбинации с игольчатой биопсией воз­растание чувствительности менее 10%.
• Чувствительность: аденокарцинома более 70%, сквамозно- клеточная карцинома = 20%, саркома = 25%, мезотелиома = 10%, болезнь Ходжкина ~ 25%, диффузная гистиоцитарная лимфома (ДГЛ) = 75%. Рак легких и груди, лимфома ~ 75% случаев выпота при малигнизации; в 6% случаев не находят первичную опухоль. Плевральный или асцитический выпот наблюдается у 20-30% больных малигнизированной лимфомой.
• Комбинация цитологии и плевральной биопсии дает положительный результат в 90% в диагностике у более 90% больных с негативной цитологией.
• Электронная микроскопия осадка плевральной жидкости наиболее полезна для определения метастатической аденокарциномы и ее дифференциации от мезотелиомы.
• Клетки мезотелиомы окрашиваются алцианом (alcian) голубым. Аденокарцинома с периодно- кислотной окраской Шиффа (PAS) после диастазы. Мукополисахариды могут нарастать (нор­ма менее 17 мг/дл) при мезотелиоме.

Методы диагностики опухолей при анализе плевральной жидкости

Метод	Обнаружение/Отсутствие
Микроскопическая морфология	низкое число; очень низкая чувствительность
Иммуноцитохимическое окрашивание со спе­цифическими антигенами опухоли	доказанное соотношение чувствительность/специфичность
ДНК	поточная цитометрия показывает монокло- нальную популяцию, которая может подтвер­дить диагноз лимфомы при наличии в выпоте лимфоцитов; может иметь много ложнонегативных результатов
Полимеразная цепная реакция и определение генной мутации	определение онкогенов и мутации генов, подавляющих опухоль
Геномное микроисследование на рак- ассоциированные и рак-специфичные гены и пути их патологической экспрессии	ограниченная польза при раннем определении; может быть полезна для фармакогеномики и классификации; до настоящего времени не­полное
Исследование протеинов для определения рак-ассоциированных и рак-специфичных белков и пептидов	до настоящего времени не применяется к выпо­там; только для сывороточной диагностики (на­пример, рак яичника); метод неэффективен на ранних стадиях

Расшифровка анализа плевральной жидкости при инфаркте легкого

• Выпот наблюдается у 50% пациентов с инфарктом легкого; является кровянистым в 1/3-2/3 случа­ев; часто не характеризуется диагностическими находками. Низкий уровень, серозный или кровянистый, предоминантность полиморфноядерных нейтрофи­лов, может показывать много мезотелиальных клеток; такие «типичные» находки отмечаются в 25% случаев.

Плевральный выпот при застойной сердечной недостаточности

• Застойная сердечная недостаточность наиболее часто является причиной плеврального выпота. Отмечается в более 70% случаев. Типич­но билатеральна; менее 20% справа и 9% слева. При одностороннем или левостороннем выпоте у пациентов с застойной сердечной недостаточностью необходимо исключить инфаркт легкого.
• При застойной сердечной недостаточности отмечается нарастание плазменного В-типа натрийуретического пептида крови.

Результат анализа плеврального выпота при пневмонии

• Парапневмонический выпот в виде экссудата ассоциируется с абсцессом легких, бронхоэктазами и ~ 5% — с бактериальной пневмонией.
• Аэробная грамотрицательная флора (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas) ассоциируется с высокой вероятностью экссудата (от 5000 до 40 000/л, высоким протеином, нормальной глю­козой, нормальной рН) и поддается антибиотикотерапии. Нечистая жидкость с положитель­ной флорой в окраске по Граму, низкая рН предполагают наличие выпота по типу эмпиемы плевры.
• S. pneumoniae вызывает парапневмонический выпот в 50% случаев, особенно с положительной культурой крови.
• S. aureus наблюдается в выпоте у 90% новорожденных, 50% взрослых; обычно это случаи распро­страненной бронхопневмонии.
• S. pyogenes в 90% случаев; массивный выпот зеленого цвета.
• Н. influenzae в выпоте у 50-75% больных.
• Вирусная или микоплазменная пневмония — плевральный выпот отмечается в 20% случаев.
• Болезнь легионеров — плевральный выпот у 50% больных; может быть двусторонним.
• Pneumocystis jiroveci (carinii) пневмонии часто имеют соотношение ЛДГ в плевральной жидкости к плазме более 1,0 и плевральная жидкость/белок плазмы  менее 0,5.
• рН менее 7,0 и глюкоза менее 40 мг/дл отражает необходимость проведения закрытого дренажа грудной полости, даже без увеличения чистоты жидкости.
• рН 7,0-7,2 является спорным в диагностике и должен быть повторен в течение 24 часов, но трубча­тый дренаж предпочтителен при ЛДГ ПЖ в плевральном выпоте более 1000 МЕ/л. Трубчатый дре­наж также показан пациентам с гнойной инфекцией или положительной культурой в окраске по Граму. Нормальная рН щелочная и может достигать 7,6.
• Жидкостно-газовая хроматография может помочь в идентификации продуктов жизнедеятельности анаэробной острой бактериальной и аэробной инфекций.

Анализ плеврального выпота при ревматоидных заболеваниях

• Ревматоидный плевральный выпот обнаруживается примерно в 70% случаев у больных ревматоидным артритом при аутопсии.
• Экссудат обычно мутный, может напоминать молоко. «Классический» оттенок — мутная зеле­ная жидкость с нулевым уровнем глюкозы. У 80% больных менее 50 мг/дл и менее 25 мг/дл у 66% паци­ентов; наиболее полезны рутинные лабораторные находки. Не нарастает во время внутривенной инфузии глюкозы, что позволяет отличать ревматоидный артрит от других заболеваний. Негнойный немалигнизированный выпот, не вызванный туберкулезом или ревматоидным артритом, всегда имеет уровень глюкозы более60 мг/дл.
• Комбинация низкого рН (обычно 7,00), низкой глюкозы и низкого С4 достоверно позволяет опре­делить ревматоидный выпот.
• Титр ревматоидного фактора 1 : 320 или более титра плазмы достоверно свидетельствует о ревматоидном плеврите.
• Клетки ревматоидного артрита могут быть обнаружены.
• Пункционная биопсия обычно показывает неспецифическое хроническое воспаление, но может характеризовать ревматические узелки микроскопически. Треть случаев приходится на парен­химатозные легочные заболевания (например, интерстициальный фиброз).
• Другие лабораторные находки ревматоидного артрита могут быть обнаружены.
• Уровень белка более 3 г/дл.
• Нарастание лактатдегидрогеназы (выше чем в плазме) обычно обнаруживается при других хронических плевральных выпотах и не используется для дифференциальной диагностики.

Анализ плевральной жидкости при ревматоидном артрите и системной красной волчанке

Анализ	Ревматоидный артрит	Системная красная волчанка
рН	менее 7,2	более 7,2
Глюкоза	менее 30 мг/дл	норма
Лактатдегидрогеназа	более 700 МЕ/л	менее 700 МЕ/л
Ревматоидный факторсоотношение плевральной жидкости к плазме	сильно положительный более 1,0	отрицательный или слабо положительныйменее 1,0
Клетки ревматоидного артрита (рогоциты)	могут присутствовать	нет
Эпителиоидные клетки	есть	нет
С4	значительно снижается (менее 10*105 г/г белка)	среднее снижение (менее 30*106г/г белка)
Комплементсоотношение плевральная жидкость : плазма	среднеположительный более 1,0	слабоотрицательныйменее 1,0

Плевральный выпот при эмпиеме плевры

• Обычно в анализе плевральной жидкости при эмпиеме лейкоциты более 50 000/мкл, низкая глюкоза и низкий уровень рН. Клинический аспект воз­никает, когда выпот развивается во время адекватной антибактериальной терапии.
• При эмпиеме вызванной Proteus mirabilis, высоком уровне аммония значение рН ~ 8,0.