Ацидоз и алкалоз – два звенья одной цепи

рН внеклеточной жидкости в норме составляет 7,4; при наиболее низких значениях рН говорят об ацидозе, а при более высоких — об алкалозе. Оба состояния имеют респираторную и метаболическую формы.

Ацидозом или алкалозом принято называть и такие состояния, при которых в плазме снижено или повышено содержание гидрокарбонатов, хотя рН плазмы еще не изменена. В этих случаях имеет место компенсированный ацидоз или алкалоз. Важно, чтобы соотношение Н2СО3 и NaHCО3 было равно 1:20, в этом случае рН не изменяется.

Клинически для ацидоза является характерным наличие слабости, головной боли, форсированное ацидозное дыхание Куссмауля, а затем развитие комы. При постановке диагноза важно непосредственное измерение рН сыворотки и содержания в ней гидрокарбонатов; снижение количества гидрокарбонатов указывает на наличие ацидоза. Можно также определить общее количество органических кислот в плазме.

Для алкалоза характерно повышение нейромышечной раздражимости, которая может дойти до приступа тетании. При этом приступе количество кальция в сыворотке крови не снижается. В тяжелых случаях развивается апноэ и недостаточность кровообращения. Содержание гидрокарбонатов в сыворотке крови повышается.

Распознать ацидоз или алкалоз только на основании клинических симптомов трудно. Диагноз этих состояний может быть поставлен только с помощью анализа газов крови, после чего намечается соответствующая терапия.

Метаболический ацидоз и алкалоз могут быть результатом различных нарушений процессов обмена веществ.

Метаболический ацидоз в конечном итоге является результатом превалирования протонов. Он развивается при потере оснований, при переполнении организма кислотами или вследствие недостаточности канальцев почки. В последнем случае почки не способны выделять ионы водорода.

Выделительный ацидоз («ацидоз потери оснований») развивается, например, при кишечной непроходимости, когда большое количество щелочного кишечного сока попадает в просвет кишки, или при свище тонкой кишки, когда щелочной кишечный сок выводится наружу.

При виллезной аденоме толстой кишки вследствие дегидратации и поноса развиваются гипонатриемия и гипокалиемия, которые приводят к метаболическому ацидозу. Потеря натрия в результате рвоты и поноса может вызвать появление метаболического ацидоза только в том случае, если потеря хлора при этом невелика.

Потеря натрия может вызвать развитие метаболического ацидоза и при болезни Аддисона. «Добавочный» ацидоз развивается при диабетической коме в результате скопления кетоновых кислот. На основании сходного механизма развивается ацидоз и при голодании (повышенное сгорание жиров при недостатке углеводов). Известен также алкогольный кетоацидоз. Одной из форм метаболического ацидоза является ацидоз молочной кислоты, обусловленный недостаточным связыванием, о котором упоминалось при рассмотрении диабетической комы. Этот вид ацидоза наблюдается и при гипогликемии. При диабетическом ацидозе, естественно, играет роль и потеря оснований. При недостаточности почек потеря щелочных веществ с рвотными массами вызывает развитие метаболического ацидоза.

Ретенционный ацидоз развивается при любых формах недостаточности почечных канальцев (почечный канальцевый ацидоз), когда происходит задержка ионов водорода вследствие препятствия их выделению. В этих случаях говорят и о гиперхлоремическом ацидозе, потому что содержание хлора в сыворотке крови повышается. Этот вид ацидоза появляется после уретеросигмоидостомии, при этом развитию гиперхлоремии способствует всасывание большого количества хлорида мочи из просвета кишечника. При гиперпаратиреозе также развивается канальцевый ацидоз, который комбинируется с гиперфосфатурией.

Метаболический алкалоз также может возникать тремя путями: при потере оснований (выделительный алкалоз, алкалоз потери оснований), при дополнительном введении щелочей или при их продукции в организме («добавочный» алкалоз) и при задержке гидрокарбонатов при гипонатриемии (ретенционный алкалоз). Эти факторы при метаболическом алкалозе, как и при ацидозе, могут сочетаться.

Примером выделительного алкалоза может служить рвота кислым содержимым желудка при стенозе привратника желудка, при атонии желудка, у беременных. В этих случаях развивается гипохлоремический алкалоз, который почти всегда протекает с гипокалиемией.

Ионы калия выделяются благодаря регулирующей функции почек. Примером «добавочного» алкалоза является чрезмерное введение щелочей, а также развитие гипокалиемии вследствие любых причин (применение кортикостероидов, синдром Кушинга, синдром Конна, влияние ацетата дезоксикортикостерона, чрезмерное попадание в организм цитрата, лактата натрия при повторных переливаниях крови, превалирование в пище веществ растительного происхождения: органические кислоты растительного происхождения превращаются в карбонаты.

Ретенционный алкалоз развивается при панкреатите из-за задержки гидрокарбонатов в организме вследствие гипонатриемии.

Метаболический алкалоз может быть компенсаторным и при хроническом дыхательном ацидозе.

При дыхательном ацидозе в крови повышается содержание кислот при вдыхании воздуха с СО2 или отмечается недостаточное удаление СО2 при недостаточности дыхания. До определенной степени это состояние может быть физиологическим ночью, при перенапряжении, при заболеваниях дыхательных путей (бронхиальной астме, сужении или опухолях дыхательных путей, пневмонии, туберкулезе, эмфиземе, фиброзе легких, повреждениях грудной клетки), при недостаточности кровообращения, при снижении раздражимости дыхательного центра (например, при атеросклерозе сосудов головного мозга).

В процессе тяжелой физической работы увеличивается накопление вредных кислот, то же самое происходит и при недостаточности кровообращения, при диабетическом ацидозе, в период голодания, под влиянием кетогенной диеты, печеночной коме, уремии, тяжелых ожогах, инфекциях, отравлениях (морфином, барбитуратами).

Дыхательный алкалоз развивается скорее при гипервентиляции легких. Наблюдаются случаи, когда гипервентиляция, вызванная ацидозным форсированным дыханием, приводит к развитию респираторного алкалоза.

На этом основании при наличии ацидоза надо искать возможный диабет, недостаточность почек или дыхания с уменьшением дыхательной поверхности, а при алкалозе — истерию, вызывающую гипервентиляцию или органическое поражение нервной системы. При наличии рвоты необходимо отыскать ее причину, определить количество потребляемых щелочных веществ.