Местный цианоз

Дифференциация тромбофлебита и флеботромбоза не имеет прочной ос­новы. Тромб, образовавшийся в просвете сосуда, вызывает воспалительную реакцию стенки сосуда и закрепляется здесь. В этих случаях принято говорить о тромбофлебите, вена становится обычно пальпируемой, стенка ее утолща­ется, кожа над ней краснеет, больной ощущает болезненность этого места, иног­да можно определить наличие узлов вен.

Эти явления, разумеется, нельзя об­наружить при тромбозе глубоких вен. Если образовавшийся тромб не прикреп­лен к стенке сосуда, то велика опасность его продвижения с кровотоком и раз­вития легочной эмболии. В этом случае речь идет о флеботромбозе. Постанов­ка диагноза тромбофлебита поверхностных вен несложна, намного труднее рас­познавание тромбоза глубоких вен. В последнем случае может оказать помощь симптом утолщения конечности и признак Гоманса (боль в области икронож­ной мышцы при дорзальном сгибании ступни).

Менее эффективна проба Левенберга: манжета сфигмоманометра, наложенная на больное бедро, вызывает боль уже при давлении 50 — 120 мм рт. ст., на здоровой конечности боль ощу­щается только при давлении около 200 мм. рт. ст. Симптом Пайра — боль в подошве. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно акку­ратного и тщательного прощупывания подколенной области, обнаружение бо­левых ощущений, а также выявление различия в толщине двух конечностей при тщательном их круговом измерении. Если постановка диагноза затруднена, то выявить местный цианоз не удается даже на опущенных ногах.

Если отек небольшой, то пульсацию артерии можно прощупать: это важный признак дифференциации закупорки артерий от закупорки вен. С помощью осциллометра обычно можно обнаружить пульсацию даже периферических ар­терий на ноге, например тыльной артерии стопы, задней большеберцовой ар­терии.

При тромбозе вены поднятие конечности не уменьшает степень цианоза, более того, может его увеличить; при закупорке артерии поднятая конечность бледнеет. Значительные болевые ощущения указывают на артериальную за­купорку, но тромбофлебит также вызывает местную боль, соответствующую области воспаленного сосуда.

Боли в области икроножной мышцы часто быва­ют первым признаком тромбофлебита глубоких вен. В отличие от острых и рас­пространенных болей при артериальной закупорке боли при тромбофлебите могут быть локализованы. Тромбофлебит сопровождается температурой, лейкоцитозом и повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Точная локализация места поражения прово­дится с помощью флебографии, а также ультразвука (эффект Допплера), однако первое исследование может дать осложнение, к тому же результаты его не всег­да бывают достоверны.

Цианоз и отек особенно явно выражены, когда тромбоз распространяется до нижней полой вены или даже развивается в самой этой вене.

Необходимо во всех случаях искать причину тромбоза вены. Тромбоз может развиваться из варикозного флебита, после операции, при тяжелых заболеваниях, приводящих к ослабле­нию больного, после длительного постельного режима, при карциноме или других злокачест­венных опухолях, при сдавлении вены лимфатическими узлами, при недостаточности кровооб­ращения и замедлении кровотока, при полицитемии.

В случае мигрирующего тромбо­флебита возникает подозрение на облитерирующий тромбангиит, подострый бактериальный эндокардит, опухоль органов брюшной полости, главным образом — поджелудочной железы.

Рекуррентный (возвратный) тромбофлебит, развивающийся без видимой причины, обычно наблюдается у больных со злокачественными опухолями, особенно при раке поджелудочной и предстательной желез, при гипернефроме, при этом вену опухоль не затрагивает.

Одна из форм тромбоза, тромбофлебита глубоких вен сопровождается окра­шиванием части конечности в темно-лиловый цвет, появлением резких болей, развитием отека, пульсация артерии при этой форме не выявляется. Клиничес­кая картина синего флебита может ввести в заблуждение и привести к пос­тановке ошибочного диагноза закупорки артерии эмболом, тем более, что раз­витие массивного тромбофлебита со спазмом артерии может сопровождаться шоковым состоянием. Возможно, что при этом возникает тромбоз концевых капилляров вен. Решающее диагностическое значение имеет отек и утолщение конечности, а также данные ультразвукового исследования.

Наиболее характерный симптом тромбоза вен — одновременное развитие цианоза и отека. При тяжелых формах недостаточности кровообращения также может наблюдаться отек и цианоз, но на обеих нижних конечностях, кроме то­го, имеются и другие симптомы недостаточности (одышка, увеличение сердца, тахикардия, застой в малом кругу кровообращения, увеличение венозного давления, застойная печень).

Цианоз может быть вызван и закупоркой артерии. Эмболия крупных артерий нижних, реже — верхних конечностей наиболее часто происходит в результате выбрасывания сгустка крови из расширенного предсердия при фибрилляции предсердий или при эндокардите, особенно подостром бактериальном, и тром­бозе коронарных сосудов сердца или атероматозе аорты.

Эмболия сопровож­дается внезапным побледнением больного, сильной болью, часто имеют место общие симптомы и коллапс. Однако побледнение, если не было врачебного вме­шательства или коллатерали недостаточно развиты, через 2 — 3 часа переходит в цианоз, боль уменьшается, появляется ощущение онемения, затем потеря чув­ствительности, постепенно развивается процесс отмирания тканей. Небольшие эмболии вызывают появление местного цианоза (например, при подостром бак­териальном эндокардите). В отличие от венозной закупорки для артериальной закупорки характерно отсутствие артериальной пульсации или ее значительное ослабление, бледность, боль, похолодание конечностей, отсутствие значитель­ного отека.

Постепенно развивающееся сужение просвета артерии, рано или поздно приводящее к полной артериальной закупорке, у молодых людей может быть результатом аортоартериита, а у пожилых людей — обычно атеросклероза. Оба заболевания могут вызывать цианоз нижних, реже — верхних конечностей. Причиной цианоза в этих случаях является замедление кровотока в суженных сосудах и в их коллатералях. Заболевание распознается на основании характер­ных симптомов: боли во время ходьбы (перемежающаяся хромота) или дви­жений, холодные на ощупь конечности, цианоз.

Пульсация артерий отсутствует или очень ослаблена, может наблюдаться различие в степени пульсации в ниж­них конечностях. Сосудорасширяющие средства не влияют на степень пуль­сации, после артериального введения таких лекарственных препаратов, как папаверин, азотнокислый натрий, покраснения кожи не происходит. Осцилло­графия дает информацию о размере сужения артерии и о локализации сужения. Наиболее совершенна ультразвуковая диагностика. На ранних стадиях сужения артерии цианоз не наблюдается. В этих случаях нередко ставится ошибочный диагноз (плоскостопия, неврита, корешковых расстройств).

Состояния, сопровождающиеся цианозом, наблюдаются, главным образом, на нижних конечностях при эмболии и тромбозе чаще всего только на одной стороне, а при сужении сосудов в результате атеросклероза или аортоартериита — нередко на обеих сторонах, но не всегда в равной степени.

Цианоз при болезни или синдроме Рейно чаще наблюдается на руке. Спазм артерий и вен рук и ног вначале вызывает приступообразное появление цианоза, позднее цианоз наблюдается постоянно (главным образом, на пальцах). Прис­тупообразному развитию цианоза всегда предшествует побледнение кожи. Заболевание начинается в молодом возрасте, проявляется симметрично на обеих сторонах и чаще всего наблюдается у женщин.

Появляются признаки нарушения питания тканей на пальцах, ногтевые фаланги пальцев в конце концов атрофируются. Осциллометрических изменений при этом забо­левании не выявляется, так как сужены только артерии пальцев. Убедительны данные ультразвуковой диагностики. Под влиянием сильного или длительного воздействия холода появляется цианоз на пальцах рук и ног, часто на ушах и на носу.

У лиц с теплыми, влажными, потными руками акроцианоз проявляется как конституциональная особенность. Постоянная краснота рук и ног, временами с цианозом, может быть вызвана сужением вен и атонией капилляров. Это состояние не вызывает жалоб у больного и может рассматриваться только как косметический дефект.

Livedo reticularis — пятнистый цианоз кожи, который усиливается под влиянием холода и может распространяться на всю поверхность конечности, кожа при этом приобретает мраморно-пятнистый рисунок. В конечностях с варикозными расширениями вен в результате замедления кровотока в венах и недостаточности клапанного аппарата в расширенных венах возникает хро­ническая венозная недостаточность, которая проявляется в виде отека и цианоза и распознается по наличию расширения вен.

Местный цианоз может наблюдаться не только на конечностях, но и на коже головы при возникновении препятствия оттоку крови из верхней полой вены (синдром верхней полой вены). Одним из симптомов опу­холи средостения, туберкулеза, аневризмы аорты, зоба, анулярной вилочковой железы может быть тяжелый цианоз лица, часто сочетающийся с оте­ком, застойным утолщением шеи и ее цианозом (воротник Стокса).

Расшире­ние кожных вен на шее и груди указывает на наличие препятствия в районе прохождения полой вены. Другие симптомы давления (нарушение дыхания, нарушение глотания, триада Горнера, паралич возвратного гортанного нерва) способствуют постановке диагноза.

Описан случай травматического цианоза, развившегося в результате кровоизлияния в средостение. Цианоз наблюдается на коже головы и после рассасывания крови в средостении исчезает. Редко, но бывает повторное кровоизлияние в шейный зоб, которое вызывает острый цианоз.

Кровоизлияние в брюшную стенку производит впечатление ограниченного цианоза (симптом Каллена) и наблюдается при остром пакреатите, но может наблюдаться и при других заболеваниях, которые сопровождаются кровотече­нием, например при заболеваниях печени.

Злокачественные опухоли могут вызвать цианоз соответствующей области кожи, что связано с застойным расширением кожных вен. У больных с тяжелой стенокардией во время приступа наблюдается местное побледнение кожи во­круг рта, затем кожа становится ярко-синей, цианоз может распространяться и на область губ.