Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Следовательно, для диагноза такого заболевания обязательно наличие в анамнезе ревматического полиарт­рита. При этом заболевании общие органические изменения (кроме развившейся болезни сердца): малокровие, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лихорадка не отмеча­ются, почти в пределах нормы остается титр антистрептолизина.

Больного волнуют деформации суставов и связанная с этим болезненность, общее состо­яние его хорошее, если не считать двигательных расстройств. Со времени раз­вития эффективной терапии ревматической лихорадки с вторичным хроничес­ким полиартритом встречаться почти не приходится.

Гораздо чаще приходится иметь дело с такой формой хронического поли­артрита, для которой наряду с тяжелой деформацией суставов (особенно ма­лых) характерны лихорадка или повышение температуры и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), постепенно развивающееся, иногда очень сильное малокровие, лейкоцитоз, в других слу­чаях — скорее лейкопения, все более ухудшающееся общее состояние, а также обострения болезни, прерывающие ее хроническое течение.

В анамнезе такой болезни не фигурируют ни лихорадка, ни острый полиартрит, нет среди симптомов и осложнений эндокардита. Заболевания сердечной мышцы встречаются, а порок сердца — лишь в тех редких случаях, когда ревматоидный артрит осло­жняется ревматической лихорадкой.

Эту форму заболевания называют и первичным хроническим полиартритом, но значительно шире распространено название ревматоидный артрит.

Для ревматоидного артрита прежде всего характерны симметричные и болез­ненные деформации малых суставов. Болезнь обычно встречается у женщин, у мужчин отмечается редко. Начинается медленно, лихорадки нет. В противовес ревматическому полиартриту при ревматоидном артрите прежде всего стано­вятся болезненными, набухают, а затем и сильно деформируются суставы пальцев рук и ног.

Вид верхних конечностей с деформированными суставами весьма характерен. Пальцы искривляются в направлении локтевой поверхности (в застарелых случаях). В начале болезни отмечается отсутствие гибкости пальцев по утрам, боль в суставах при надавливании, их деформация, которая всегда симметрична. Позднее поражаются и крупные суставы, посте­пенно они тоже деформируются, но покраснение и набухание едва заметны.

Выражена атрофия мышц, которая наиболее характерна на межкостных мыш­цах, но развивается постепенно на всех мышцах рук и ног, причем в такой мере, что едва набухший сам по себе сустав кажется распухшим.

Характерна рентгеновская картина при ревматоидном артрите: остеопороз, разрушение хрящей, выщербленность кортикального слоя костей, образование разрыхлений наподобие кист, обызвествление у мест прикрепления сухожилий. Следует заметить, что серьезность клинических проявлений не соот­ветствует серьезности рентгенологических симптомов. Поэтому рентгеновского обследования недостаточно для постановки диагноза. Иногда прощупываются ревматические соединительнотканные узлы, чаще всего в области локтя, внут­ренней поверхности предплечья, на коленях и по ходу большеберцовой кости. Эти узлы безболезненны.

Ревматоидный артрит от ревматического полиартрита можно отличить на основании следующих важнейших симптомов: ревматоидный артрит обычно наблюдается в зрелом и в пожилом возрасте, во всяком случае, никогда не раньше, чем в 15 лет. Ему не предшествуют различные инфекции верхних дыха­тельных путей, это «первичное» заболевание. Характерна и его рентгеновская картина (остеопороз).

Салициловые препараты при этой болезни неэффективны. Сердце обычно остается интактным. Заболевание суставов в большинстве слу­чаев симметричное, после вспышек болезни возникают суставные деформации, малые суставы на пальцах веретенообразно набухают, развивается мышечная атрофия.

В противоположность этому ревматический полиартрит сопровождается воспалением крупных суставов, отмечается положительное действие салицило­вых препаратов. Воспаления суставов несимметричные, малые суставы почти не поражаются. Болезнь может начаться и ранее 15-летнего возраста, она по­является всегда спустя несколько недель после первичной болезни, остеопороза нет, мышечной атрофии не отмечается; развивается порок сердца.

Основные критерии диагностики ревматоидного артрита (хронического поли­артрита) обычно таковы:

• ригидность суставов верхних и нижних конечностей по утрам,
• боль в суставах при надавливании и при движениях (симптом Генслена: болезненность при сжатии согнутых пальцев),
• набухание мягких тканей без покраснения,
• периодичность болей в суставах,
• симметричность набухания межфалангеальных суставов,
• возникновение подкожных узлов,
• характерная рентгеновская картина,
• положительные лабораторные анализы (ревматоидный фактор, латекс-тест),
• патологически измененная синовиальная жидкость,
• гис­тологические изменения синовиальной оболочки,
• характерный гистологический анализ подкожных гранулем.

Если из этих 11 показателей определяется хотя бы 7, то диагноз хронического полиартрита следует считать несомненным, наличие заболевания вероятно и при обнаружении 5 критериев.

Клиническая картина, внешний вид больного, продолжительное время стра­дающего ревматоидным артритом, весьма характерны.

Что касается лабораторных анализов, то титр антистрептолизина при рев­матоидном артрите нормальный, но зато положительны реакции, определяю­щие ревматоидный фактор. На практике обычно применяются латекс-тест и проба Валера-Роуза. Их результат в 60-90% ревматоидных артритов по­ложителен. К сожалению, однако, эти пробы становятся положительными в большинстве случаев лишь во второй половине болезни. Оседание эрит­роцитов при обоих заболеваниях ускорено, повышение же количества гам­ма-глобулина скорее характерно для ревматоидного артрита, а лейкоцитоз — для ревматической лихорадки.

Ревматоидный фактор ни при каком ином заболевании не выявляется, а потому его выявление имеет решающее значе­ние при диагностике хронического прогрессивного полиартрита, длительная положительность этой пробы является плохим прогностическим признаком.

Ревматоидным фактором является макроглобулиновая величина с 19 S. Для его выявления пригодна и бентоиновая проба. Однако у молодых больных эти пробы положительны лишь в небольшом проценте случаев (10 — 12%).

В 3 — 30% случаев может быть выявлена и положительность клеток красной волчанки. В таких случаях, конечно, следует исключить наличие рассеянной красной волчанки. У 20 — 70% больных можно выявить и антинуклеарные антитела. Положительность всех этих реакций свидетельствует об обоснованности подозрений на прогрессивный хронический полиартрит, отрицательность же этих проб не исключает наличия данного заболевания.

Титр антистрептолизина нормальный, он увеличи­вается лишь в том случае, если больной прогрессивным хроническим полиартритом пора­жается стрептококковой инфекцией (например, ревматической лихорадкой).

Известны и атипичные формы самого ревматоидного артрита. Обычно их называют атипичными хроническими полиартритами. Таков, например, про­грессивный хронический полиартрит молодого возраста или та форма, при которой не наблюдается длительного, медленного развития болезни и за­болевают не мелкие суставы, а чаще всего речь идет о внезапном лихорадочном заболевании одного-единственного крупного сустава, после чего наступает скрытый период, а за ним заболевают и другие суставы.

Латекс-тест отрицателен, титр антистрептолизина нормальный, санация очагов иног­да улучшает состояние, чего при ревматоидном артрите никогда не отме­чается. Атипичен и тот ревматоидный артрит, который имеет острое начало, с высокой температурой и заболеванием нескольких крупных суставов. В таких случаях речь идет, конечно, о внезапной вспышке скрытого прогрессивного хронического полиартрита.

Титр антистрептолизина не возрастает, но латекс-тест положителен, повышается количество глобулина. После острого лихора­дочного периода болезни развивается обычная картина прогрессивного хрони­ческого полиартрита. Иногда доминируют висцеральные симптомы, а жалобы на боли в суставах отходят на задний план.