Первичная яичниковая недостаточность

При обследовании женщин с вторичной амено­реей прежде всего необходимо предположить пер­вичную яичниковую недостаточность, о чем свиде­тельствует повышенный уровень ФСГ и сниженная концентрация эстрадиола.

Уровень ФСГ должен быть выше среднего для фолликулярной фазы не менее чем на два стандартных отклонения, причем в этом следует убедиться при повторном определении.

У 1% женщин до 35-летнего возраста имеет место преждевременная менопауза, связанная с яичнико­вой недостаточностью.

Причины, как правило, оста­ются неизвестными. Иногда это могут быть хромо­сомные аномалии; в других случаях — аутоиммун­ные заболевания, вирусные инфекции, перенесен­ная химио- и/или лучевая терапия.

К наиболее частым хромосомным дефектам у че­ловека относится синдром Тернера с потерей одной из Х-хромосом. Он встречается у одного из 2500 жи­вых новорожденных. В типичных случаях имеют ме­сто низкорослость и тяжевидные гонады. Степень патологии яичников резко варьирует. Присутствие яичников обнаружено при УЗИ у трети из 104 моло­дых женщин с синдромом Тернера.

У многих их этих женщин имелась неполная делеция Х-хромосомы, что объясняет возможность беременности и рождения живого ребенка (до ра­звития преждевременной яичниковой недостаточ­ности).

Гипергонадотропный гипогонадизм характерен и для других генетических аномалий. В обычных кли­никах по лечению бесплодия они встречаются столь редко, что специальные генетические исследования вряд ли оправданы.

Помимо хромосомной патологии, преждевремен­ную яичниковую недостаточность могут вызывать и такие генетические заболевания, как галактоземия.

Нарушение функции яичников может быть след­ствием химиотерапии с использованием антимета­болитов, а также облучения, на что необходимо об­ращать внимание при изучении анамнеза пациентки.

Роль экзогенных токсинов в генезе преждевре­менной яичниковой недостаточности остается неяс­ной. По аналогии с орхитом у мужчин предполагают, что эпидемический паротит может приводить к оофориту, однако это наблюдалось лишь в отдельных случаях.

Аутоиммунные заболевания и яичниковая недостаточность

Некоторые данные указывают на возможность развития преждевремен­ной яичниковой недостаточности при аутоиммунных заболеваниях. Действительно, это нередко наблюда­ется при таких типичных аутоиммунных заболева­ниях, как тиреоидит Хашимото, базедова и аддисонова болезни, ювенильный диабет, пернициозная ане­мия, очаговая алопеция, витилиго и злокачественная миастения. Часто имеет место сочетание нескольких аутоиммунных заболеваний (известное как «син­дром полигландулярной недостаточности»), особен­но патологии щитовидной железы и аддисоновой болезни.

В сыворотке больных с первичной яичниковой недостаточностью можно обнаружить аутоантитела к строме яичников. Неясно, имеют ли они первичное или вторичное происхождение. То же самое можно сказать и о клеточных аутоиммунных процессах с лимфоцитарной инфильтрацией яичников.

Наконец, об иммунологической причине прежде­временной яичниковой недостаточности свидетель­ствуют статистически значимые корреляции между этим состоянием и некоторыми антигенами лейкоци­тов человека.

В редких случаях гипергонадотропный гипогона­дизм связан с дефектом рецепторов ФСГ или с обра­зованием биологически неактивных гонадотропи­нов. В обычной клинической практике это встреча­ется крайне редко.

Лечение яичниковой недостаточности

После установления диагноза преждевре­менной яичниковой недостаточности рекомендуют заместительную эстроген-прогестероновую тера­пию. Спонтанная ремиссия наблюдается редко. Однако этиотропная терапия гипергонадотропного гипогонадизма невозможна. В Германии донорство яйцеклеток и эмбрионов запре­щено, но в США эти методы приводят к успеху в 22-50% случаев.

Заместительную эстрогенную терапию следует рекомендовать и при естественной менопаузе, для того, чтобы свести к минимуму риск остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Наименьшая доза составляет 2 мг эстрадиола или эстрадиолавалериата или 0,625 мг конъюгированных эстроге­нов в сутки.

Трансдермальное применение 0,05 мг эстрадиола оптимизирует фармакокинетику препа­рата и исключает эффект первого пассажа через печень. При наличии матки необходимо дополни­тельно применять прогестины, препятствующие риску рака эндометрия. Прогестины можно назна­чать последовательно в дозе 0,35 мг норэтистерона, 5 мг медроксипрогестерона-ацетата или 10 мг дидрогестерона в сутки на протяжении 10-14 дней. Их можно принимать и непрерывно в форме норэтистерона-ацетата по 1 мг/сут. При таком ле­чении через 2-6 циклов обычно развивается аме­норея.