Боль при заболеваниях трахеи и пищевода

Боли, напоминающие медиастинальные, могут возникнуть и при заболева­ниях трахеи или пищевода. Связанные с дыхательными движениями боли при трахеите или при воспалении пищевода легко определяются по тем общим ка­таральным симптомам, которыми они сопровождаются: инфильтрация глотки и горла, насморк, общие жалобы.

Бывает, однако, что такая колющая, резкая боль в области грудины, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании и к которой лишь вторично присоединяются катаральные симптомы с образова­нием экссудата, служит первым симптомом простудного заболевания, инфек­ции верхних дыхательных путей.

Для заболеваний пищевода характерно усиление болей при глотании. Эти боли такого же характера и локализации, как и те, что исходят от других органов грудной клетки. Тот же механизм и их распространения на соответствующий сегмент.

В экспериментах с надувным баллоном было доказано, что можно одинаковым путем вы­звать эпигастральные и субстернальные боли: и те, и другие иррадиируют в спину. Локали­зация болей зависит от места расположения баллона, то есть от места напряжения пищевода. Так, например, межлопаточные боли, иррадиирующие в 4 шейный сегмент, могут быть вы­званы точно так же, как при более низко расположенном баллоне, например, эпигастральные боли и боли, распространяющиеся на нижние ребра и под лопаткой иррадиирующие в спину.

Ощущения, вызываемые заболеванием пищевода, обычно связаны с чувством жжения. Ощущение, которое получило название изжоги (пироза), на деле свя­зано с грудной клеткой. Оно граничит с болью, которая возникает в области мечевидного отростка и распространяется вверх, вплоть до горла.

Доминирует чувство жжения, ощущение горячего, и поскольку это ощущение может сопровождаться отторжением в ротовую полость или в глотку кислых желудочных соков, то и в горле возникает ощущение, словно его обожгло кислотой.

Обычно на изжогу жалуются люди, у которых повышена кислотность желудка, но иногда она может отмечаться при ахлоргидрии. В любом случае дача гидрокарбоната натрия пре­кращает изжогу, правда, в большинстве случаев лишь на время.

Если боль в глубине грудной клетки, за грудиной, иррадиирующая в спину, усиливается при глотании, следует прежде всего подумать о заболевании пище­вода. Острый травматический эзофагит (вызванный осколком кости, ожогом, в том числе и кислотой) причиняет боли при глотании и тупую постоян­ную несильную боль, проникающую через грудную клетку и отдающую в спину.

Такая боль характерна и для расширений пищевода, независимо от их этиологии, для ахалазий, кардиоспазма, заполнения дивертикула, для расширений, возни­кающих над местами рубцовых или опухолевых сужений пищевода. На основа­нии соответствующих жалоб больных (боли при глотании, эзофагеальная рвота, давление в грудной клетке), рентгенологического обследования и эзофаго­скопии можно точно диагностировать все названные состояния. Во всех случаях при болях, связанных с глотанием, необходимо провести не только рентгеновское исследование при глотании, но и кинерадиографию. Основное средство для точного диагноза в этих случаях — эзофагоскопия.

Карцинома или другая опухоль пищевода обычно не вызывает болей, даже чувство давления появляется только после того, как опухоль изъязвляется, но давление в грудной клетке появляется очень рано. Боли в области сердца, ка­шель, немотивированные страхи — ранние симптомы заболевания. Однако ве­дущим симптомом в любом случае являются расстройства глотания. Хрипота, афония, триада Горнера, сдавление трахеи и в результате диспноэ — поздние симптомы. Диагноз ставится прежде всего с помощью эзофагоскопии. В оп­ределенных случаях начинающийся рак пищевода проявляется ахалазией.

Очень сильные боли причиняет хронический эзофагит, встречающийся у ал­коголиков и заядлых курильщиков, и тяжелый флегмонозный эзофагит, сопро­вождающийся рвотой, лихорадкой, болями в грудной клетке, особенно при глотании, характерным запахом изо рта.

Гораздо чаще, чем о нем вспоминают при диагностике, встречается и рефлюксный эзофагит, возникающий при диафрагмальной грыже, коротком пищеводе, при нарушениях мотильности желудка и желчного пузыря; нередки и очень тяжкие осложнения этого заболе­вания, как пептическая язва пищевода.

Однако причиняемые боли скорее отме­чаются в эпигастрии, а не в грудной клетке, изредка они распространяются на нижнюю часть грудины, на область мечевидного отростка. Редко встречаются эзофагиты иной этиологии: как частный симптом язвенного колита отмечали хронический язвенный эзофагит, описан и гранулематозный эзофагит, нередкое явление при кандидозе воспаление пищевода, вызванное кандидами.

Если диафрагмальная грыжа вызывает воспаление пищевода, могут появиться сильные боли и даже кровотечение.

Дивертикул пищевода причиняет чаще всего чувство тупого давления, но иногда сопровождается сильными болями и страхом, как и при грудной жабе. Наполнение и опорожнение пульсирующих дивертикулов вызывает рвоту без тошноты, заставляя больного еще в ранний период обращаться к врачу.

С по­мощью рентгеновского исследования выявить дивертикул нетрудно. Тракционные дивертикулы реже сопровождаются регургитацией, они очень невелики по размерам, при рентгеновском исследовании их легко не заметить. Поэтому рас­познать их не всегда удается, несмотря на то, что они причиняют нередко мучи­тельные, жгучие боли в загрудинной области. Боли коронарного типа вызывает эпифренальный дивертикул, однако на эти боли нитроглицерин воздействия не оказывает.

В ходе рентгеновского исследования легко выявляются псевдодивертикулы.

Баршоня — функциональные дивертикулы, которые создают общую клиничес­кую картину диффузного идиопатического спазма пищевода.

Дисфагия при этом носит интермиттирующий характер, появляется после еды или в связи с сильными волнениями. Боли могут быть спутаны со стенокардией.

Обычно отличить боли, вызванные заболеваниями пищевода, от жалоб на боли в сердце нетрудно, если в случае таких болей в загрудинной области не за­быть о возможности заболевания пищевода. Обычно эти боли ощущаются по средней линии грудной клетки, они отдают в спину, могут быть давящими или жгучими, обычно усиливаются при глотании и сопровождаются жалобами на расстройство глотания, рвоту без тошноты и отрыжки с алиментарными рас­стройствами, похудением.

Как редкую патологию следует упомянуть разрыв пищевода, синдром Бурхаве. Чаще всего он вызывается перенапряжением, приступом астмы, эпилептическим припадком, длитель­ными запорами, сопровождается очень сильной болью в области грудины, эпигастрия, от­дающей в плечо.

При вдохе эта боль усиливается, поэтому дыхание становится поверхност­ным. Усиливает боль и глотание. В ряде случаев возникает гидропневмоторакс, затем коллапс с падением кровяного давления и цианозом. В некоторых случаях развилась и подкож­ная эмфизема.

Пневмоторакс, медиастинальная эмфизема, ретрокардиальное скопление воз­духа определяются при рентгеновском исследовании, но скопление воздуха под диафрагмой при разрыве пищевода никогда не выявляется с помощью рентгеновского исследования. Это и помогает дифференцировать разрыв пищевода от перфораций полых органов брюшной полости.

В плевральном пунктате содержится желудочный сок. От инфаркта миокарда разрыв пище­вода помогает отличить нормальная электрокардиограмма, а от острого панкреатита — нор­мальные величины диастазы. Чаще всего проводя дифференциальный диагноз думают о рас­слаивающей аневризме грудной части аорты, однако боль при ней (если, конечно, больной не погибает) ослабевает, а боль при разрыве пищевода постоянно усиливается.

Перфорация шейной части пищевода может произойти во время гастро­скопического исследования.