Антикоагулянтная система

В формировании антикоагулянтной системы, так же как и в прокоагулянтном звене, участвуют белковые факторы плазмы, тромбо­цитов и тканей.

Суммарная активность противосвертывающей системы крови складывается из активности собственно антикоагулянтов и актив­ности системы фибринолиза.

Физиологическое действие антикоагулянтов заключается в ограничении функции активных прокоагулянтов и направ­лено на предотвращение образования сгустков фибрина в токе крови.

А функция фибринолитической системы сводится к растворению уже сформировавшихся в кровяном русле сгустков фибрина, то есть эти два зве­на противосвертывающей системы крови взаимно дополняют друг друга.

Антикоагулянты в самом общем плане принято делить на есте­ственные (физиологические и патологические) и искусственные.

Есте­ственные антикоагулянты образуются непосредственно в самом орга­низме, а искусственные — это синтетические препараты, которые ока­зывают антикоагулянтное действие при введении их в организм извне.

Естественные антикоагулянты в организме подразделяют на пер­вичные и вторичные. Первичные синтезируются независимо от процес­са свертывания крови и постоянно присутствуют в кровяном русле. Они не оказывают влияние на неактивные формы факторов гемостаза.

Вторичные антикоагулянты образуются только в процессе свертыва­ния крови и фибринолиза. Про анализы свертываемости крови читайте здесь.

К естественным (физиологическим) первичным антикоагулянтам от­носятся:

• антитромбин III,
• гепарин,
• альфа-2-макроглобулин (антитромбин IV);
• контактный ингибитор (анти ХIа);
• ингибитор комплемента-1 (анти-С1); а
• нтитрипсин;
• антикефалин;
• протеин С;
• протеин S.

Наиболее выраженным антикоагулянтным действием обладает анти­тромбин III. Он обеспечивает до 90% всей антитромбиновой активнос­ти крови. Это белок, относящийся к альфа-2-глобулинам. Синтезируется в печени. Кроме тромбина инактивирует также факторы ХIIа, ХIа, Ха, IХа, калликреин и фибринолизин. Содержание антитромбина III в крови в норме колеблется от 70 до 125%.

Активность антитромбина III во многом зависит от наличия в крови гепарина. Более того, оба они могут полноценно реализовать свое фи­зиологическое действие только в комплексе друг с другом. В этом ком­плексе роль белковой части выполняет антитромбин III, а его кофакто­ром является полисахарид гепарин. При дефиците гепарина в кровя­ном русле активность антитромбина III снижается более, чем в 30 раз. А при содержании в крови антитромбина III менее 50% от нормы, ге­парин полностью теряет свои антикоагулянтные свойства. Это учиты­вают клиницисты при назначении гепаринотерапии.

Гепарин в малых дозах ингибирует факторы Ха, IХа, VIII, 3. Высо­кие дозы гепарина ингибируют все фазы свертывания крови.

Альфа-2-макроглобулин ингибирует тромбин, колликреин, плазмин, трипсин.

Контактный ингибитор (анти ХІа) является специфическим инги­битором фактора ХІа.

Ингибитор комплемента-1 (анти-С1) ингибирует факторы ХІа, ХІІа, калликреин.

Антитрипсин ингибирует факторы ХІа, ІІа и плазмин.

Антикефалин нарушает механизм образования протромбиназы. Ин­гибирует фактор 3 тромбоцитов, эритроцитин, кефалин.

Протеин С является гликопротеидом, синтез которого зависит от витамина К. Активируется (Са) тромбином, фактором Ха, трипсином, ядом гадюки. Активация протекает относительно медленно, ингибируется Са++, а ускоряется тромбомодулином и протеином S.

В активированной форме протеин С представляет собой фермент, который инактивирует факторы Va и VIIІ, расщепляя их. Эта реак­ция ускоряется плазмином и ионами Са++. Протеин Са ускоряет фибринолиз.

Дефицит протеина С может носить наследственный или приобре­тенный характер, сопровождается наклонностью к рецидивирующим тромбозам. В последнее время установлено, что до 30% пациентов с тромбоэмболическими заболеваниями имеют наследственную резистен­тность к активированному протеиду С, обусловленную точечной мута­цией фактора V. С другой стороны, снижается уровень протеина С, вплоть до полного исчезновения из крови, при остром ДВС-синдроме,повреждение мягких тканей, тяжелых поражениях печени, в послеопе­рационном периоде.

Протеин S. Гликопротеид, К-витаминзависимый гематогенный фак­тор. В крови циркулирует связанный с высокомолекулярным протеином (С4b — связывающий протеин). Протеин S образует комплекс с проте­ином Са на фибринолизине в соотношении 1:1 и увеличивает его ингибиторный эффект на фактор Va и активирование фибринолиза. Проте­ин S участвует в регуляции активирования комплементарной системы. Инактивируется тромбином.

Естественные вторичные антикоагулянты образуются в ответ на по­явление в крови активных прокоагулянтов. Сюда относятся антитромбины I, VI; антитромбинопластины и некоторые другие.

Антитромбин I — это ничто иное, как сам фибрин, который сорбирует на себе тромбин (IIа), инактивируя его. Антитромбином VI называются продук­ты расщепления фибрина. Они нарушают полимеризацию фибрин-мономеров и блокируют молекулы фибриногена, делая их недоступными воз­действию тромбина. Антитромбопластины образуются из факторов VII. X, блокируют действие тканевого тромбопластина.

В настоящее время особое внимание обращено на свойство тромби­на — одного из основных факторов свертывания крови, превращаться б активатора мощного противосвертывающего маханизма.

Установлено, что значительная часть образующегося тромбина связывается с тромбомодулином сосудистой стенки, утрачивая при этом способность вы­зывать образование фибрина и активацию фактора ХIII. Но заблокированный тромбомодулином тромбин способен активировать такие антикоагулян­ты как протеин С и S, запуская через их посредство активацию фиб­ринолиза. Полагают, что в нормальном физиологическом состоянии ге­мостаза всегда имеет место слабая активация прокоагулянтного звена и фактически весь образующийся тромбин связывается с тромбомоду­лином, не вызывая гемокоагуляцию. Этим обеспечивается жидкое ссстояние циркулирующей крови.

Кроме физиологических антикоагулянтов, определенным ингибирующим действием на процесс свертывания крови обладают патологические анти­коагулянты, в роли которых могут выступать антитела к отдельным прокоагулянтным факторам, протеинемические белки.

Искусственные антикоагулянты применяются при необходимости внесения коррекции в процесс гемостаза. Их действие обычно направле­но на угнетение синтеза в печени факторов свертывания крови. К искусст­венным антикоагулянтам относятся: дикумарол, пелентан, синкумар и др.

Система фибринолиза представлена белком крови профибринолизином (плазминоген), который после активации превращается в активный фибринолизин (плазмин), обладающий ферментными свойствами, харак­терными для протеиназ. Сюда же входят активаторы и ингибиторы фибринолиза.

Активация плазминогена в норме происходит непосредственно на фибриновом сгустке при фиксации на нем ХIIа фактора и прекалликреина. Этим обусловлен локальный характер действия плазмина, которое не распространяется по всему сосудистому руслу. Активация плазминогена может также инициироваться протеиназами различного происхож­дения — протеиназами тканевых клеток, которыми богаты лизосомы.

При нарушении проницаемости клеточных мембран, например, при вос­палительных процессах, тканевые протеиназы усиленно выбрасываются в кровоток, что усиливает фибринолиз и нередко заканчивается спон­танными кровотечениями. Инфецирование организма бактериями сопро­вождается массивным поступлением в кровь бактериальных протеиназ (стрептокиназа и др.).

Плазмин вызывает расщепление фибрина на отдельные фрагмен­ты — продукты деградации фибрина, которые в норме удаляют­ся фагоцитарной системой и в крови не накапливаются.

Реализовав свою функцию, плазмин инактивируется системой инги­биторов. К ним относятся:

• альфа-1-антиплазмин (антитрипсин);
• альфа-2-глобулин;
• антитромбин III;
• C1-инактиватор,
• а2-антиплазмин.

Это ес­тественные ингибиторы фибринолиза. С лечебной целью могут быть использованы искусственные ингибиторы плазмина — кантрикал, трасинол, аминокапроновая кислота. Последняя, ингибирует только фибринолизин, не сорбированный на нитях фибрина.