Сердечный обморок

Эта тяжелая форма обморока чаще всего наблюдается у пожилых людей, страдающих атеросклерозом: внезапно пре­кращается проводимость из предсердия в желудочек, автономные центры же­лудочка при этом не сразу включаются.

Развивается асистолия, приступ Адам­са—Стокса. Больной внезапно теряет сознание, падает, лицо его чрезвычайно бледнеет, затем становится цианотичным, корнеальный рефлекс не вызывается, вены шеи наполнены, пульс не прощупывается, тоны сердца не выслушиваются. Если возникает автономная деятельность желудочков сердца, то сердце сокра­щается с частотой 30—40 ударов в минуту, больной медленно приходит в себя.

Во время приступа редко предоставляется возможность снять ЭКГ, однако нарушение проводимости, предсердно-желудочковая блокада и диссоциация могут обосновать предположение, что потеря сознания вызвана приступом Адамса Стокса. Если приступ повторяется несколько раз, то появляется воз­можность зарегистрировать ЭКГ во время приступа, точно установить асисто­лию.

Асистолия иногда может быть вызвана и временной фибрилляцией желу­дочков. Возможно, что предсердно-желудочковая блокада возникает только во время приступа. В положении стоя потеря сознания следует за асистолией быст­рее (4—8 с), чем в положении лежа (12—15 с). Приступы могут следовать один за другим через более или менее короткие промежутки времени.

После асисто­лии, продолжающейся в т ечение 12 с, к потере сознания могут присоединиться и спазмы, указывающие на синдром Адамса—Стокса—Морганы.  Этот прис­туп отличается от приступа эпилепсии тем, что при последнем пульс больного и кровяное давление нормальные. После приступа Адамса Стокса больной при­ходит в себя, не засыпает, не сонлив.

У пожилых людей эта форма потери сознания встречается более часто не только потому, что у них значительно чаще наблюдаются нарушения проводи­мости сердца, но и потому, что у молодых людей при возникновении полной блокады быстрее вступает в строй регуляция проводимости на более низком уровне. Известны факторы, способствующие появлению этого синдрома: гипокалиемия, дивертикул пищевода, опухоль средостения, повышенная чувстви­тельность каротидного синуса, языко-глоточная невралгия, заболевания легких и плевры.

Однако под влиянием указанных факторов чаще развивается синусо-предсердная, а не предсердно-желудочковая блокада. При полной блокаде в венах шеи можно ощутить наличие мелких волн, они отсутствуют в том случае, если приступ Адамса—Стокса вызван фибрилляцией желудочков.

Снижение минутного объема крови наблюдается и при таких пороках серд­ца, когда временами в большой круг кровообращения и в сосуды мозга не поступает достаточного количества крови.

К таким порокам относится в пер­вую очередь стеноз в области дуги аорты, при наличии которого приступы об­морочного состояния могут повторяться в большинстве случаев уже под влия­нием небольшого напряжения. При этом постоянная недостаточность крово­обращения отсутствует. Реже наблюдаются обмороки при митральном стенозе.

Врачи наблюдали больного с повторными приступами потери сознания, которого в течение длительного времени амбулаторно лечили от эпилепсии, а затем в клинике после обнаруже­ния холелитиаза ему был удален желчный пузырь. При этом тщательного обследования сердца проведено не было.

Позднее у больного выслушали шум открытия клапанов при отсутствии характерной конфигурации сердца. Этот факт послужил стимулом для проведения соответст­вующих кардиологических исследований. Был выявлен митральный стеноз. После оператив­ного лечения этого порока у больного исчезли приступы потери сознания.

Студенистый тромб, находящийся в левом предсердии и развившийся вследст­вие митрального стеноза, может иногда провисать в отверстие сердца и за­крывать его, вызывая анемию мозга и внезапную потерю сознания. Шаровидный тромб может вызывать не только комплекс симптомов обморочного состоя­ния (потерю сознания, цианоз, падение кровяного давления), но и периферичес­кие симптомы, как цианоз кончика носа или ушей, реже цианоз и гангрену кон­чиков пальцев. Сходные симптомы вызывает миксома сердца, а также иные опухоли и метастазы опу­холей в сердце. Для опухолей предсердия очень характерно возникновение об­морочного состояния при положении стоя.

Среди врожденных пороков сердца приступы потери сознания наиболее ха­рактерны для тетрады Фалло и для транспозиции больших сосудов, особенно при физическом напряжении. При этом содержание кислорода в периферичес­кой крови настолько снижается, что развивается гипоксия мозга. При пороках сердца, которые сопровождаются шунтом справа налево, физическое напряже­ние, давление на каротидный синус (эксперимент Вальсальвы) легко провоци­руют обморок в результате недостатка кислорода.

Уменьшение минутного объема крови является причиной развития обмороч­ного состояния при тампонаде сердца, легочной эмболии и пароксизмалъной тахикардии различного происхождения. Тампонаду сердца может вызывать остро возникающий перикардиальный экссудат или травма, а также гемоперикард вследствие разрыва сердца.

Легочная эмболия вызывает коллапс, шок не только вследствие затруднения кровообращения, но и путем вазомоторных рефлексов. При пароксизмалытой тахикардии, особенно во время приступа фибрилляции, время диастолы настолько сокращается, что наполнение желу­дочков происходит неполно, и поэтому систолический объем крови бывает мал. Серия экстрасистолий также может приводить к обморочному состоянию. В последних случаях изменения ЭКГ часто могут быть обнаружены только во время приступов.

Инфаркт миокарда, особенно у пожилых больных, может проявиться в виде обморока, потери сознания. Возникновение инфаркта часто сопровождается шоком, вследствие рефлекса Бецольда—Яриша разви­вается брадикардия, возможное возникновение полной блокады и быстро раз­вивающаяся гипотония вслед за начальной гипертонией приводят к анемии мозга.

В этих случаях характерные для инфаркта миокарда боли могут отсутст­вовать, больной теряет сознание, и диагноз инфаркта может быть поставлен только с помощью ЭКГ и лабораторных исследований. При тяжелых формах инфаркта может также вторично развиться кардиогенный шок.

Очень сильные боли в брюшной или в грудной полости в сочетании с потерей сознания и симптомами поражения нервной системы могут вызвать подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

При любой форме острой сердечной слабости может возникнуть потеря сознания. В таких случаях давление в венах в отличие от коллапса других форм всегда повыша­ется. У 20% больных, страдающих первичной легочной гипертонией, также отме­чаются обморочные состояния. Физическое напряжение у этих больных сначала вызывает боли в надчревной области, головокружение, слабость, тошноту, рво­ту, спастические боли в животе, а затем потерю сознания. Если у таких больных не выявлен стеноз аорты или порок сердца, то следует искать расширение ле­гочной артерии, изменение второго тона на легочной артерии и гипертрофию правого желудочка.

Почти не представляет диагностических трудностей кратковременная потеря сознания — обморок при кашле, описанный еще Charcot под названием «vertige larynge». Иногда этот обморок вызывает по­дозрение на другие заболевания.

Он возникает чаще всего во время кашля, реже — во время смеха, рвоты или дефекации, обычно при повышенном напряже­нии, чаще всего у мужчин среднего возраста, полных, неумеренно курящих, любящих покушать и выпить. Как правило, они страдают болезнями верхних дыхательных путей, например хроническим бронхитом, который сопровожда­ется кашлем. Вероятно, что во время кашля повышенное давление в грудной полости снижает количество венозной крови, поступающей в сердце. Возни­кает феномен, сходный с тем, который имеет место при опыте Вальсальвы.

Потеря сознания длится лишь в течение нескольких мгновений и сопровожда­ется амнезией.

Карцинома бронха также может вызывать обморок, если сдавливает блужда­ющий нерв. Следует знать, что брадикардия и приступы потери сознания могут быть ранними симптомами карциномы бронха.

При цереброваскулярных заболеваниях обмороки не являются частым симпто­мом. При синдроме дуги аорты («болезнь отсутствующего пульса») обморочное состояние возникает в результате снижения кровоснабжения мозга, а при subclavian steal syndrome обморок иногда возникает во время поворота головы. Нарушения развития шейного отдела позвоночника, напри­мер синдром Клиппеля—Фейля или шейный спондилоартроз, вызывают обмороч­ные состояния при определенных позициях в результате сдавления артерии по­звоночника.