Нарушение речи

Изменения голоса сами по себе являются характерными признаками отдельных заболе­ваний. Так, например, глухие часто говорят или очень громко или слишком тихо, поскольку у них нет собственного контроля силы голоса. Тембр голоса у глухих тоже часто отличается от тембра голоса здорового человека. Необычна и речь глухонемых, которые научились го­ворить, уже будучи глухими, особенно необычна модуляция звуков, гласные имеют характер­ное звучание, отличающееся от нормального.

Очень высокий голос у кастрированных лиц или у ставших вследствие заболеваний евнухами, он напоминает женский, тонкий, часто хриплый. У мальчиков голос или не меняется или со временем становится выше. У пожилых жен­щин голос иногда становится грубее, напоминает мужской, особенно после климактери­ческого периода. Низкий голос отмечается у больных акромегалией, специфическую окрас­ку ему придает макроглоссия.

Трудно поворачивающийся язык делает и речь «непово­ротливой». Мужчины с басом часто высокого роста, с массивным костяком, более того, даже с акромегалоидными чертами. У женщин с акромегалией голос тоже становится более низким и хриплым.

Особенно выражено изменение голоса при гипотиреозе у женщин, но только в том случае, если в ходе заболевания развивается поражение системы, влияющей на форми­рование голоса (характерен низкий и хриплый голос). Под воздействием препарата щито­видной железы голос быстро становится более высоким. У мужеподобных женщин голос обычно низкий, а у женоподобных мужчин — высокий. Однако это не всегда следует рас­сматривать как патологию.

Хрипота чаще всего возникает в результате заболевания верхних дыхатель­ных путей. Она может быть симптомом при синдроме Шегрена. «Носовой» голос (ринолалия) — следствие закупорки носовых проходов, длительно су­ществующего полипа, искривления или травмы носовой перегородки, насморка. Хорошо распознаваем и «носовой» голос в результате аномалий развития но­соглотки (волчья пасть) или разрушения неба (например, в результате сифилиса). Характерен и «горловой» голос при увеличенных миндалинах, ретрофарингеальном абсцессе, тонзиллярном абсцессе, увеличении язычка, воспалении горла или аллергическом отеке горла.

Сильную хрипоту до полного лишения голоса может вызывать паралич воз­вратного нерва. Одной из причин его является травма при струмэктомии. При параличе возвратного нерва следует также подумать о возможности карциномы бронхов, аневризме дуги аорты (левосторонний паралич). Паралич голосовых связок может вызвать и медиастинальная опухоль, в том числе и увеличение щитовидной железы, если зоб расположен за грудиной. Паралич возвратного нерва может быть очень ранним симптомом карциномы бронхов.

Наблюдались больные, у которых паралич возвратного нерва долгое время оставался единственным симптомом. Амбулаторным исследованием не удавалось выявить органичес­кого заболевания, но в конце концов больные эти погибали от карциномы бронхов.

Встречается паралич возвратного нерва и при некоторых пороках сердца (например, при митральном стенозе), когда сильно расширенное левое пред­сердие отдавливает легочную артерию кверху и при этом повреждается воз­вратный нерв, проходящий между легочной артерией и аортой.

Врожденные ано­малии сердца и сосудов также могут сопровождаться параличом возвратного нерва, прежде всего это открытый Боталлов проток. Недостаточность левого желудочка, которую вызывает расширение левого предсердия, также может сопровождаться левосторонним параличом возвратного нерва. Сдавливать нерв могут и пораженные туберкулезом железы, а также плевральные рубцы.

Поражение возвратного нерва происходит и при карциноме пищевода, лимфогранулема­тозе. Парез возвратного нерва может возникнуть и нейрогенно, в результате апоплексии, сирингомиелии, сухотки спинного мозга, множественного склероза. Дифтерия, сепсис, тиф, ботулизм вызывают расстройства речи скорее в результате паралича мышц мягкого неба и глотки.

Паралич подъязычного нерва также сопровождается отсутствием речи, по­скольку движения языка ограничены или вообще невозможны. Больной не в состоянии произносить такие звуки, как ш, л, т, ч, звуки е и и сливаются.

При псевдобульбарном параличе вследствие атеросклероза невнятной ста­новится речь. Болезнь развивается медленно, вначале больной говорит члено­раздельно, лишь иногда сливаются некоторые слова, позже уже слоги не раз­деляются друг от друга, становится невозможным понять, что больной хочет сказать. Обычно при этом выявляются и прочие очаговые симптомы атеросклеротической природы. Позднее появляется расстройство глотания. Это состоя­ние почти не отличается от расстройств речи при бульбарном параличе.

Бульбарный паралич редко бывает самостоятельной болезнью, обычно он присоединяется к амиотропному боковому склерозу или к спинальной мышеч­ной атрофии и начинается в возрасте около 40 лет, в противоположность псевдобульбарному параличу, появляющемуся обычно после 60 лет. При бульбар­ном параличе возникает атрофия языка, его фибрилляция, патологическая реак­ция на электрические раздражения.

При псевдобульбарном параличе супрануклеарной природы всего этого не отмечается, однако выявляются прочие оча­говые симптомы, часты непроизвольный смех и слезы. Расстройства речи, вызванные бульбарным параличом, могут отмечаться при коме, связанной с базедовой болезнью, при ботулизме, эпидемическом энцефалите, опухолях, апоплексии, а также при закупорке нижней задней мозжечковой артерии (синд­ром Валленберга) или базилярной артерии.

Истерический паралич возвратного нерва обычно двухсторонний. Больные разговаривают шопотом, голос у них пропадает, но кашлять они могут. Счи­тать такой паралич истерическим можно только в том случае, если все прочие причины исключены.

Утрату способности говорить, подобную той, что возникает при параличе возвратного нерва, могут выззать и параличи мышц, участвующих в образовании голоса, при дифтерии, трихинозе и других заболеваниях.

Среди причин хрипоты фигурируют и местные изменения в гортани, обнаруживаемые при осмотре, таковы: катар голосовых связок, полип голосовых связок, злокачественная опухоль, опухоль трахеи, высоко расположенная опухоль бронха. Невозможной делает речь и тяжелая одышка (диспноэ), а также астматический приступ. После трахеотомии речь возможна лишь, когда больной закроет трахеотомическое отверстие.

Особую важность имеет распознавание туберкулеза гортани, начальным симптомом которого может служить хрипота. Это заболевание присоединя­ется к туберкулезу легких и сопровождается болями, расстройством глотания. Сифилитические бляшки, которые могут располагаться и на голосовых связках, теперь уже встречаются редко. Опухоли гортани встречаются сравнительно часто. Нередки и доброкачественные опухоли голосовых связок, которые встре­чаются в любом возрасте.

Следует еще отметить, что хрипота различной степени может появляться после перенапряжения голосовых связок в результате длительного пения, крика или разговора. Хрипоту и даже утрату голоса могут вызвать и такие факторы, как курение, потребление алкоголя, пребывание в табачном дыму, волнение, эксикоз (например, после употребления диуретического препарата). Зная все это, можно констатировать, что при хрипоте прежде, чем проводить какой бы то ни было дифференциальный диагноз, необходимо провести ларингологическое обсле­дование больного.

Прерывистость речи является частным фактором эпилепсии, сопровождающей­ся частичными или комплексными двигательными расстройствами.

При прогрессивном параличе расстройство речи весьма характерно, разви­вается атаксия речи. Больной путает слоги, отдельные из них вообще не может произнести (дисартрия). Распознать это расстройство можно, попросив боль­ного произносить труднопроизносимые слова.

Для множественного склероза характерна скандирующая речь. Отдельные слоги затягиваются, после других делаются паузы: неравномерная, аффектиру­ющая речь, напоминающая из-за своих ударений древние гекзаметры. При паркинсонизме, если болезнь уже в далеко зашедшей стадии, речь также может быть затруднена. Из-за экстрапирамидного расстройства иннервации она ста­новится медленной, монотонной, временами же слишком беглой. Для речи при миастении характерно, что больной быстро устает, голос его ослабевает, еле слышен, речь замедляется.

Важно помнить о расстройствах речи, которые не связаны с органическими заболеваниями: это заикание, шепелявость, слишком быстрая речь, которые не имеют особого значения в терапии в тесном смысле этого слова. Известно и о таких расстройствах речи психически больных, как вербигерация — составленные беспорядочно слова, логорея — многословие, которым страдает и большинство невротических больных, приходящих на исследование к терапевту; эхолалия — повторение отдельных слов наподобие эхо; персеверация — длительная остановка на отдельных мыслях, предложениях и их непрерывное повторение.

Больные с травматическим неврозом страдают самыми разнообразными формами расстройств речи, от заикания до немоты.