Гемофилия

По данным статистики различных государств, заболеваемость гемофилией составляет 1 случай на 5000 — 10 000 новорожденных мужского пола, при этом по данным Всемирной организации здравоохранения в Европейских странах приблизительно 1 из 10 000 мальчиков имеет тяжелую гемофилию. Несмотря на то, что заболевание гемофилией было известно уже в глубокой древности (сведения о гемофилии имеются в Талмуде, V век), гемофилия по-прежнему представляет серьезную клиническую проблему, особенно в плане лечения.

Гемофилия — заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов, характеризуется нарушением свертываемости крови в результате генетического дефекта синтеза плазменных факторов VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) свертывания. Гемофилия представляет собой классический пример заболевания, сцепленного с полом (в частности с X — хромосомой). Последнее означает, что женщины   являются   носительницами гена гемофилии, и, следовательно, существует 50% шансов, что любой из ее сыновей будет страдать гемофилией, и 50% шансов, что ее дочери будут также носительницами гена гемофилии.

Мужчина, страдающий гемофилией, не может передать болезнь своим сыновьям, но все его дочери будут носительницами патологического гена. Женщины-носительницы гена гемофилии, как правило, не страдают заболеванием, поскольку вторая нормальная X-хромосома обеспечивает 25-50% синтеза фактора свертывания крови, что достаточно для обеспечения нормального гемостаза.

Классификация гемофилии

— гемофилия А (классическая) — рецесивная мутация в Х-хромосоме — отсутствие антигемофильного глобулина (фактор VIII)

— гемофилия В — дефицит фактора крови IX (рецессивная мутация в X-хромосоме)

— гемофилия С- дефицит фактора крови XI (аутосомная рецессивная мутация)

Симптомы гемофилии

Первые проявления классической гемофилии появляются в раннем возрасте. У новорожденных детей, больных гемофилией, бывают кровотечения из пуповины, кровотечения в желудочно-кишечном тракте (мелена и кровь в кале), при этом внутричерепные кровоизлияния не характерны. В течение первых 6-9 месяцев даже очень тяжелые больные гемофилией не страдают от геморрагий. Однако, как только ребенок начинает вставать, ходить, возрастает риск травматизации, начинают появляться кровотечения.

Клиническая картина гемофилии характеризуется в первую очередь, длительными кровотечениями после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек (например, удаление зуба, травма). Кровотечения могут возникать не сразу после травмы, а спустя 0,5 — 1 часа (отсроченный характер), не останавливаются при местной гемостатической терапии. Помимо кровотечений, при гемофилии наблюдается склонность к очаговым массивным кровоизлияниям (гематомам) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после минимальных травм и даже спонтанно.

Кровоизлияния в суставы (гемартрозы) — самое частое проявление гемофилии и наиболее частая причина инвалидизации больных детей. По частоте локализации поражения располагаются так: коленные, локтевые, голеностопные, плечевые, мелкие суставы кистей и стоп и т.д.

Гемартроз возникает обычно спустя некоторое время после травмы: возникают острые боли, пораженный сустав увеличивается в объеме, кожа над ним горячая на ощупь, несколько блестящая, положение конечности флексорное. Однократное кровоизлияние в сустав предрасполагает к повторным гемартрозам именно в этом суставе, воспалительному процессу в нем, деструктивным и дистрофическим изменениями в окружающих хрящах и костях.

Диагностика и дифференциальный диагноз гемофилии

Диагностика и дифференциальный диагноз основываются на:

— анализе родословной (мужчины по материнской линии с кровоточивостью) и анамнеза

— выявлении увеличения кровоточивости венозной крови по Ли-Уайту (норма 8-10 минут) и капиллярной крови по Сухареву (норма 3-5,5 минут), которые при гемофилии резко удлинены (подробнее в статье Анализы свертываемости крови)

— увеличении времени рекальцификации плазмы и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

— нарушения в первой фазе свертывания крови (при свертывании крови не весь протромбин уходит в сгусток, отсюда потребление протромбина низкое, в норме 80-100%),

— низкого уровня VIII или IX фактора

В зависимости от уровня VIII фактора, выделяют следующие формы гемофилии А:

а) легкая форма (с уровнем фактора выше 5%)

б) среднетяжелая форма (с уровнем фактора от 2 до 5%)

в) тяжелая форма (с уровнем фактора от 1 до 2%)

г) крайнетяжелая форма (с уровнем фактора 0 до 1%)

Наиболее часто приходится дифференцировать гемофилию с нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза и приобретенными вазопатиями. У больных с тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями тип повышенной кровоточивости иной — кожный геморрагический синдром в виде петехий, небольших экхимозов (петехиально-пятнистый тип кровоточивости), гемартрозы не характерны, типичны рецидивирующие носовые кровотечения, мелена, у девочек, достигших полового созревания — маточные кровотечения. Кровотечения возникают в момент травмы или операции, а не после нее, как при гемофилии. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка и др.) положительные в отличие от гемофилии, длительность кровотечения удлинена, ретракция кровяного сгустка нарушена. Родословные демонстрируют чаще доминантный тип наследования в семье.

У больных с вазопатиями (васкулитами) отклонений в коагулогических тестах, как правило, нет (если отсутствует ДВС — синдром). Среди родственников обычно не встречаются лица с повышенной кровоточивостью.

При стертых формах гемофилии очень важно исключить болезнь Виллебранда (доминантный тип наследования, увеличение длительности кровотечения, резкое снижение адгезии тромбоцитов к стеклу и агрегации их с ристоцетином, снижение активности или уровня фактора фон Виллебранда).

Гемофилия С (болезнь Розенталя) обусловлена дефицитом XI фактора и характеризуется  аутосомно — доминантным типом наследования. Болеют как мужчины, так и женщины, характерно легкое течение с признаками повышенной кровоточивости лишь после травм.

Среди других, редких заболеваний необходимо помнить о:

— парагемофилии (болезнь Оврена, дефицит V фактора)

— болезни Стюарта — Проуэра (дефицит X фактора)

— дефицитах протромбина (II) и проконвертина (VII)

— наследственном дефиците фактора Хагемана (XII)

Лечение гемофилии

Лечение при гемофилии имеет следующие особенности:

— внутримышечные инъекции запрещены

— кровотечение, гемартроз — показание к немедленному введению концентрированных антигемофильных препаратов

— больной ребенок должен раз в квартал посещать стоматолога, имеющего опыт лечения детей с гемофилией

— любые хирургические вмешательства возможны только после введения антигемофильных препаратов.

Для лечения гемофилии применяется заместительная терапия антигемофильными препаратами. К препаратам VIII фактора (гемофилия А) относятся следующие:

— свежая цельная кровь (0,3 ЕД/мл VIII фактора)

— свежая плазма (0,6 ЕД/мл VIII фактора)

— криопреципитат (4,0 ЕД/мл VIII фактора)

Для расчета дозы вводимого препарата можно пользоваться следующей формулой:

Доза VIII фактора, ЕД = масса больного (кг) * заданный уровень VIII (%) /1,3

Для лечении гемофилии В применяется лиофилизированный концентрат PPSB — комплексный препарат факторов II, VII, IX и X.

Применяются две программы лечения детей с гемофилией.

Первая программа лечения показана детям с тяжелой гемофилией: больным гемофилией А с 1 до 20 лет вводят криопреципитат в дозах 25-40 ЕД/кг 2 раза в неделю. Такая терапия приводит через 1,5-2 года к 4-5 — кратному увеличению VIII фактора и уменьшению тяжести течения болезни.

Вторая программа лечения гемофилии предусматривает введение концентратов VIII и IX факторов  в первые часы после кровоизлияния или обширной травмы.  При гемофилии А внутривенно вводят криопреципитат в дозе 45-50 ЕД/кг массы, а при гемофилии B — PPSB в дозе 35 ЕД/кг. Повторное введение в той же дозе необходимо сделать через 6-8 часов и далее 2 раза в день (4-5 дней) и ежедневно 1 раз в сутки (4-5 дней), поскольку период полужизни VIII фактора при первом введении составляет 4-8 часов, а при повторном — 12-36 часов.

При необходимости удаления зуба за 12-13 часов переливают криопреципитат в дозе 30-40 ЕД/кг, за 1 час — 40 ЕД/кг и через 4-10 часов после экстракции 30-40 ЕД/кг и далее вливают ежедневно 3 дня, а затем через день до эпителизации лунки зуба. Аналогично поступают и при других хирургических операциях, но первые дозы криопреципитата увеличивают до 50 ЕД/кг и выше.

Местная терапия проявлений гемофилии: наложение тампонов с гемостатической губкой, тромбином на место кровотечения.

При гемартрозах 3-4 дня иммобилизуют сустав, накладывают эластический бинт.