Дифференциальная диагностика первичного сифилиса

Сифилис приходится дифференцировать от многих заболеваний. Сифилитическая инфекция клинически имитирует проявления многочисленных кожных и общих инфекционных и неинфекционных болезней.

Любая эрозия или язва, а также другие сыпи на половых органах даже без характерных признаков твердого шанкра должна считаться подозрительной на сифилис.

Ошибки в диагностике первичного периода сифилиса допускают врачи различных специальностей (хирурги, отоларингологи, акушеры-гинекологи и др.), в том числе и дерматологи.

При расположении твердого шанкра на половых органах ошибочно диагностируют: эрозивный баланопостит, островоспалительный фимоз, фурункул, острый вульвит и бартолинит, абсцесс половой губы, банальную эрозию шейки матки, простой пузырьковый лишай, пиодермию, чесотку, раковую опухоль полового члена или шейки матки и т.д. Наблюдаются отдельные случаи, когда ошибочный диагноз рака «подтверждается» гистологическим исследованием биоптированной ткани.

В случаях экстрагенитальных твердых шанкров ошибочно диагностируют: рак нижней губы, фурункул лобка, банальный панариций, ангину, амигдалит, язвенный или эрозивный стоматит и т.д.

Регионарный сифилитический лимфаденит ошибочно принимают за острый аденит, туберкулезный аденит, лейкоз, лимфогрануломатоз, паховую грыжу и др.

Ошибки в диагностике сифилиса обусловлены отсутствием у врачей настороженности в отношении сифилиса, малой осведомленностью о клинических проявлениях сифилиса. Все это приводит к тому, что врач не проводит необходимого комплексного клинико-лабораторного обследования больного.

Встречаются случаи, когда врач, не поставив определенного диагноза заболевания, назначает симптоматическое лечение, используя антибиотики, а в отдельных случаях ошибочной диагностики — с лечебной целью производит хирургическую операцию.

Первичный сифилис следует отличать, прежде всего, от следующих заболеваний:

Эрозивные баланопоститы. Термин «баланопостит» объединяет сочетание острых и хронических воспалительных заболеваний кожи головки полового члена (баланит) и внутреннего листка крайней (баланопостит). Заболевание может быть инфекционной и неинфекционной природы; вызывается стрептококками, стафилококками, разнообразными бациллами в симбиозе со спирохетами Венсена, дрожжеподобными грибами и др. Неудовлетворительное гигиеническое состояние кожи головки полового члена, врожденный фимоз приводят к раздражению и мацерации эпителия, способствуют развитию баланопостита. Баланопостит может быть проявлением контактного дерматита, лекарственной токсикодермии, дерматозов аллергической природы.

Простой, или обыкновенный, баланопостит протекает с воспалительными явлениями и проявляется покраснением и отеком кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, зудом, жжением, легкой болезненностью. За счет разрыхления эпидермиса эритематозно измененной кожи могут образовываться эрозии округлые или неправильных очертаний. Эрозии бывают чаще множественными. Нередко они достигают значительных размеров. Отделяемое эрозий может быть от скудного серозного до обильного гнойного. Уплотнение в основании эрозии не прощупывается, нет и специфического сопутствующего аденита. При гнойном процессе может развиваться регионарный аденит. Однако в этих случаях увеличенные лимфатические узлы болезненные.

Аналогичную клиническую картину наблюдают при эрозивном вульвите.

Следует учитывать, что первичная сифилома может развиваться одновременно с эрозивным баланопоститом или вульвитом, а также, что последние могут являться осложнениями твердого шанкра.

Трихомонадные и гонорейные эрозии и язвы наблюдаются редко и возникают обычно у лиц с соответствующей инфекцией. Эти эрозии и язвы не имеют уплотнения, очертания их самые различные. Обычно они болезненны. Регионарный лимфаденит не возникает. Основным в решении вопроса о характере имеющихся эрозий и язв является лабораторное исследование на бледную трепонему, трихомонады и гонококки.

Герпес простой, или пузырьковый лишай. Возбудитель заболевания — вирус простого герпеса. Герпес наружных половых органов может передаваться половым путем.

Клинически простой герпес характеризуется появлением на коже или слизистой оболочке групп пузырьков на покрасневшем, слегка отечном основании. Высыпания обычно сопровождаются ощущением жжения. В одних случаях на месте пузырьков быстро образуются эрозии, и очаг приобретает полициклические очертания, в других — содержимое пузырьков ссыхается в корку бурого цвета. Уплотнения в основании эрозий не отмечается. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются очень редко и в этих случаях они болезненны.

В результате самопроизвольного выздоровления происходит быстрое (через 5-7 дней) заживление эрозий.

Простой герпес часто носит рецидивирующий характер.

Чесоточная эктима, расположенная на половых органах, может быть похожа на первичную сифилому. Особенно это относится к чесоточной эктиме в стадии обратного развития. В период заживления эктима представляет собой болезненную язву, свободную от корок, с наличием умеренного разлитого уплотнения в основании, без выраженных островоспалительных явлений вокруг. Специфический бубон отсутствует. Для чесотки характерен зуд, а также наличие чесоточной сыпи на остальных участках кожного покрова.

Мягкий шанкр. Венерическая болезнь, возбудителем которой является стрептобацилла Петерсона-Дюкрея, хорошо окрашивающаяся по Романовскому-Гимзе и метиленовым синим; по Граму окрашивается отрицательно. Бацилла располагается обычно внеклеточно.

Инкубационный период длится 2-3 дня Первоначальным — объективным клиническим проявлением заболевания является пустула, которая быстро вскрывается, а на ее месте образуется болезненная при пальпации язва. Язва увеличивается по периферии и вглубь, достигая 1,5 см в диаметре, имеет круглую или овальную форму, края подрыты, «изъедены», дно покрыто гнойным налетом, основание язвы мягкое, кожа вокруг язвы гиперемирована, отечна. Обильное гнойное отделяемое, содержащее большое количество стрептобацилл, попадая на окружающую кожу, вызывает образование мелких «дочерних» язв. Через 3-4 недели после начала заболевания язвы начинают регрессировать, на их месте образуются рубцы.

Вторым объективным клиническим симптомом мягкого шанкра является регионарный лимфаденит, возникающий на 2-й неделе болезни. Пораженные узлы увеличены, резко болезненны, спаянны между собой. Кожа над узлами ярко-красного цвета. Часто лимфаденит сопровождается повышением температуры. В исходе лимфатические узлы размягчаются, вскрываются и быстро заживают в виде рубцов. В других случаях в результате распада тканей полость вскрывшегося бубона превращается в язву, аналогичную мягкому шанкру (шанкрозный бубон). Кроме лимфаденита может развиться и лимфангиит: у мужчин — на спинке полового члена, у женщин — на наружной поверхности половых губ.

Клинический диагноз мягкого шанкра подтверждается микроскопическим обнаружением в соскобе со дна язвы стрептобацилл Петерсона-Дюкрея.

Смешанный шанкр (ulcus mixtum) наблюдают при одновременном заражении возбудителями сифилиса и мягкого шанкра. В силу разной длительности инкубационного периода на третий-четвертый день на месте внедрения инфекционного начала развивается типичная язва мягкого шанкра, в области которой через 3-10 недель появляется характерное для первичной сифиломы уплотнение. Через несколько дней после этого увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы становятся плотными.

В язвах смешанного шанкра выявить бледные трепонемы значительно труднее, чем стрептобациллы. Назначение больному сульфаниламидных препаратов устраняет клинические симптомы, характерные для мягкого шанкра и уничтожает его возбудителя. После этого бледные трепонемы обнаруживаются без труда.

Шанкриформная пиодермия. Возбудители заболевания — стафилококки и стрептококки. Клинически шанкриформная пиодермия напоминает твердый шанкр. Поражение локализуется на красной кайме губ, на веках или половых органах. Заболевание начинается с развития чаще единичного пузырька (или пустулы), который быстро превращается в безболезненную или слегка болезненную язву или эрозию круглой или овальной формы, диаметр которой около 1 см. Края язвы неподрытые, дно гладкое, блестящее, может быть покрыто скудным гнойным отделяемым. В основании язвы пальпируется плотный инфильтрат. Нередко регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, безболезненные. Течение заболевания длительное — от нескольких педель до нескольких месяцев.

Диагноз первичного сифилиса устанавливается или опровергается в данных случаях в зависимости от результатов исследований отделяемого на бледную трепонему, а также серологических исследований крови.

Рак кожи базальноклеточный (синонимы — базалиома, эпителиома базальноклеточная). Базалиома обладает инфильтративным, деструктивным ростом, обычно не дает метастазов, но часто рецидивирует. Регионарные лимфатические узлы не вовлекаются в процесс.

Базальноклеточный рак чаще регистрируется у пожилых людей. Он может возникать на всех участках кожного покрова, за исключением ладоней и подошв. Слизистые оболочки никогда не поражаются. Преимущественным местом развития базальноклеточного рака является лицо. Он возникает как на неизмененной коже, так и в очагах дерматозов (старческая кератома, туберкулезная волчанка, псориаз и др.). Базалиома бывает одиночной или множественной.

Заболевание начинается с образования плотного полусферического узелка. Цвет его телесный, перламутровый или бледно-розовый, часто бывают телеангиэктазии. В центре узелка возникает серо-бурая корочка, на месте удаления которой образуется небольшое углубление. Удаленная корочка быстро заменяется новой. Характерный признак базалиомы — плотный валик у основания опухоли, который особенно хорошо виден при растягивании кожи. Этот валик, как правило, состоит из мелких зернистых образований, напоминающих жемчужины. Субъективные ощущения у больных отсутствуют. Опухоль существует годами, медленно увеличиваясь в размерах. Затем происходит ее изъязвление от центра к краям. Дно язвы ярко-красное, плотное. Язва медленно увеличивается в размерах.

Рак кожи плоскоклеточный (синоним — плоскоклеточная эпителиома). Плоскоклеточному раку часто предшествуют предраковые заболевания, нередко он развивается на рубцах или как осложнение некоторых дерматозов (старческая кератома, эритроплакия Кейра, хронические язвы и др.). Его возникновению способствуют воздействия ультрафиолетовых лучей, ионизирующего излучения, канцерогенных химических веществ.

Для плоскоклеточного рака характерен инфильтративный рост и ранние лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Заболевание наблюдается преимущественно у лиц старше 40 лет. Чаще болеют мужчины.

Плоскоклеточный рак, как и базалиома, в большинстве случаев локализуется на открытых участках тела (лицо, ушные раковины, шея, кисти идр.). Он встречается на наружных половых органах и в области заднего прохода. Чаще бывает единичной. Ее начальные проявления очень сходны с базалиомой. В начале появляется плотный узелок телесного цвета. Воспалительные явления незначительны или отсутствуют. Опухоль может быть коричневатого или красноватого опенка, в центре ее имеется небольшое углубление, которое покрывается корочкой.

Спиналиома в отличие от базалиомы быстро растет. В дальнейшем опухоль может развиваться либо по язвенно-инфильтративному (эндофитному) либо по папиллярному (экзофитному) типу. В первом случае опухоль быстро изъязвляется. Она неправильных очертаний, пенетрирует вглубь, края ее очень плотные, возвышаются над уровнем кожи, вывороченные. Дно плотное, неровное, часто покрыто коркой, под которой обнаруживают кровоточащие грануляции. Нередко при сдавливании язвы со дна ее выделяют желтовато-белые зернышки, состоящие из ороговевших клеток. Язва болезненна. Она постепенно увеличивается и размерах по поверхности и в глубину, прорастая и разрушая окружающие ткани. В отличие от твердого шанкра течение раковой язвы значительно медленнее.

Папиллярный рак по внешнему виду напоминает цветную капусту. Постепенно опухоль изъязвляется, переходит в язвенно-инфильтративную форму.

При плоскоклеточном раке регионарные лимфатические узлы рано, но значительно позже, чем при сифилисе, вовлекаются в процесс. Увеличенные узлы отличаются очень плотной консистенцией.

Общее состояние больного постепенно ухудшается, развивается кахексия. Возможны кровотечения, вызванные распадом опухоли и повреждением крупных сосудов. В некоторых случаях бывают метастазы во внутренние органы. Смерть наступает через 2-3 года после начала заболевания.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Возбудитель — микобактерия туберкулеза. Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек относится к преимущественно локализованным клиническим формам туберкулеза кожи.

Поражения при этой форме туберкулеза расположены преимущественно на слизистых оболочках (полость рта, мочеиспускательный канал, прямая кишка) и на коже вокруг естественных отверстий (красная кайма губ, головка полового члена, межъягодичная складка и др.). Заболевание возникает в результате аутоинокуляции инфекции — распространении инфекции на кожу. Микобактерии туберкулеза, выделяясь с мокротой, мочой, испражнениями, попадают на кожу и слизистые оболочки.

Вначале появляется один или несколько желтовато-красных бугорков величиной до 2 мм, которые быстро изъязвляются. Мелкие язвы, сливаясь, образуют поверхностную резко болезненную язву с фестончатыми очертаниями, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Края язвы подрыты, на ее дне определяется мелкая желтоватая зернистость (зерна Треля). Легкокровоточащее дно язвы мягкой консистенции. При локализации язв на голосовых связках возможны осиплость голоса и, даже, афония — полное исчезновение голоса. Специфический для сифилитической инфекции лимфаденит отсутствует. При микроскопическом исследовании соскоба со дна язвы обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Течение язвенного туберкулеза длительное. Тенденции к спонтанному заживлению нет. В связи с тем, что язвенный туберкулез развивается у больных активными формами туберкулеза легких, почек и кишечника, общее состояние их нарушено. Течение и исход заболевания зависит от течения этих основных туберкулезных процессов.

Лейшманиоз кожи (синоним — болезнь Боровского). Возбудитель — простейшее — тропическая лейшмания, которая паразитирует внутри клетки, хорошо окрашивается по методу Романовского-Гимзе. Переносчиком инфекции являются москиты, инфицирующие человека при укусе. Кожный лейшманиоз — эндемическое заболевание в странах с жарким сухим климатом. Поэтому постановке правильного диагноза может способствовать анамнез, указывающий на пребывание больного в эндемической местности.

Различают 2 клинических типа кожного лейшманиоза: сельский тип (возбудитель — большая тропическая лейшмания, резервуар лейшманий — грызуны: суслики, песчанки, инкубационный период — 1-4 недели, длительность заболевания — 2-5 месяцев) и городской тип (возбудитель — малая тропическая лейшмания, резервуар инфекции — больной человек, инкубационный период — 2 месяца — 2 года, длительность заболевания — 1 год и более).

Вначале в месте укуса москита образуются бугорки или небольшие узлы, которые затем через 1-3 недели (сельский тип) или 3-6 месяцев и более (городской тип) изъязвляются.

При кожном лейшманиозе отсутствуют склеротическое уплотнение основания язвы, отсутствует специфический бубон, часто отмечают регионарные четкообразные лимфангииты. Надо также отметить, что лейшманиозная язва неправильных очертаний, определенное время покрыта коркой, а при сельском типе заболевания возникают островоспалительные явления — гиперемию и отечность окружающих язву тканей. В отделяемом язвы обнаруживают лейшмании.

Острая язва вульвы. Возбудитель — Bacillus crassus. Заболевание наблюдается у девушек и молодых женщин, не связано с половым заражением.

Начало заболевания внезапное, течение острое. Клинически характеризуется сильно болезненными некротическими язвами, локализующимися на отечной, слегка покрасневшей слизистой оболочке вульвы и половых губ. Основание язвы мягкое, края подрыты, дно покрыто серовато-желтой коркой. В гнойном отделяемом язвы микроскопически обнаруживают в большом количестве Bacillus crassus, окрашенные грамположительно. Язвы могут быть единичными или множественными; часто они бывают парными, в виде «отпечатков». Появление язв сопровождается повышением температуры, недомоганием. Длительность течения заболевания — 2-4 недели.

При дифференциальной диагностике первичного сифилиса с другими заболеваниями важное значение имеет присутствие характерных клинических симптомов для данного периода сифилиса, а также результаты лабораторных исследований (обнаружение бледной трепонемы, в определенных случаях — положительные серологические реакции крови).