Объемные образования в правом подреберье

Распознавание увеличения печени или желчного пузыря редко представляет трудность. Увеличенный желчный пузырь пальпируется у наружного края правой части прямой мышцы живота, образуя грушевидную опухоль, которая хорошо следует за дыхательными движениями, но часто может быть легко смещена в любую сторону, наподобие маятника, так как укреплена у основания. Этот вид резистентности хорошо отличим от печени в том случае, если над ней особо пальпируется край печени. Выпячивание желчного пузыря всегда происходит книзу, но нижний край не имеет округлой формы, если печень сращена с тканями, окружающими желчный пузырь. В этих случаях отсутствует и боковая подвижность желчного пузыря.

Увеличенный желчный пузырь может быть принят за отшнурованную долю печени, которая также может быть подвижной. Если желчный пузырь здоров, то дифференциация может быть проведена с помощью холецистографии. Более трудным для диагностики является состояние, при котором в печени пальпируется узел или конгломерат, хорошо очерченный, соответствующий метастазам опухоли. Он располагается в пределах самой печени или ее тупости, в то время как желчный пузырь во всех случаях располагается ниже края печени.

Обычно желчный пузырь пальпируется при закупорке его протока камнем, воспалительным процессом, в результате сдавления опухолью или лимфатическими железами. При этом формируется клиническая картина водянки желчного пузыря, а при присоединении инфекции — эмпиемы желчного пузыря. В обоих случаях пальпируемый желчный пузырь болезнен. Если острое воспаление уже закончилось, а водянка желчного пузыря осталась, его пальпация безболезненна.Пальпируемость желчного пузыря всегда свидетельствует о его патологическом изменении. Даже при значительном птозе желчного пузыря он пальпируется только при наличии в нем камней или при водянке. Очень подвижная опухоль, пальпируемая в правой нижней части живота, на практике несколько раз оказывалась опущенным желчным пузырем.

При остром холецистите отечный желчный пузырь также может пальпироваться. В этих случаях холецистит часто является следствием холелитиаза, увеличение желчного пузыря также связано с окклюзией желчного протока. Для острого холецистита характерны высокая температура, очень сильные боли, напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз, уробилиногенурия и часто небольшая, быстро проходящая желтуха.

Заполненный камнями и увеличенный желчный пузырь при пальпации напоминает плотную опухоль. Огромный, но безболезненный желчный пузырь отмечается при карциноме головки поджелудочной железы (симптом Курвуазъе). В тех случаях, когда постепенное развитие желтухи проходит безболезненно или в сочетании с нетипичными болями, что чаще бывает у мужчин в возрасте около 50 лет, пальпируемый желчный пузырь является достоверным признаком карциномы поджелудочной железы.

Опухоли поперечноободочной кишки, правого сгиба, а также верхней части восходящей кишки вызывают симптомы, характерные для опухолей толстой кишки: скрытое кровотечение, общие симптомы опухолевых заболеваний; они распознаются на основании характерных данных контрастного рентгенологического исследования.Карцинома желчного пузыря пальпируется в виде плотной опухоли, к сожалению, часто уже в тот период заболевания, когда желтуха в значительной степени выражена и, более того, имеются метастазы опухоли в печени. Установление диагноза перечисленных заболеваний при неясной клинической картине может быть осуществлено с помощью лапароскопии (обозрение печени и желчного пузыря.) Достоверный диагноз карциномы желчного пузыря может быть поставлен только при лапароскопии.

Иногда трудно определить, что представляет собой пальпируемая опухоль: карциному желчного пузыря, проросшую в окружающие ткани и, возможно, инфильтрирующую ободочную кишку; карциному ободочной кишки, инфильтрирующую печень, или карциному привратника желудка.

При карциноме привратника отмечаются симптомы стеноза, к тому же и рентгеновское исследование выявляет карциному. Карцинома желчного пузыря рано вызывает желтуху, а карцинома ободочной кишки — скрытое кровотечение. При карциноме желчного пузыря в анамнезе часто фигурируют желчнокаменные колики, при карциноме ободочной кишки — расстройства дефекации: запоры, чередующиеся с поносами.

Наиболее характерным признаком опухолей почек или опухолей, связанных с почками, является то, что они подвижны. Обычно ни почка, ни ее опухоли не совершают дыхательных движений, но пока опухоль не срослась с окружающими тканями, она подвижна во всех направлениях. Правая почка и в норме располагается ниже левой, поэтому ее нижний полюс часто пальпируется.

При дистопии или птозе почка пальпируется полностью. Иногда информативна и сама конфигурация почки, однако ее значение невелико, поскольку дистолическая почка так же сильно деформирована, как и опухолевая.

Хорошо распознаются с помощью рентгенологических исследований и различные аномалии развития почек (например, подковообразная почка). Гидронефроз развивается и в подковообразной почке. Гидронефроз, который может быть вызван аномалией сосуда или камнем мочеточника, а иногда лишь перегибом или Рубцовым стенозом его, выявляется путем внутривенной пиелографии, сужение мочеточника путем его катетеризации или ретроградной пиелографии.Деформации почки обнаруживаются даже с помощью обзорной рентгенограммы, не говоря о пиелографии и периренальной инсуффляции (пневморен), по характеру наполнения почечных лоханок и чашечек можно судить о заболевании пальпируемой почки.

Гидронефроз может быть перемежающимся; когда у больного пальпируется опухоль, возможна высокая температура, но в моче, вследствие отсутствия ее выведения из почки (сдавление лоханки почки), патологических изменений не обнаруживают. После снижения температуры почка опорожняется, исчезает пальпируемая опухоль и в моче наблюдается появление большого количества гнойных элементов.

Пальпируемое объемное образование в области почки, болезненность почки при пальпации, высокая температура характерны для пионефроза, периренального или околопочечного абсцесса. Гнойный процесс в этой области сопровождается иногда отеком в поясничной области, болью при поколачивании. Диагноз может быть поставлен и с помощью пункции.

В виде огромного объемного образования пальпируется поликистозная почка, поражение в большинстве случаев бывает двусторонним, но почки могут быть увеличены не в одинаковой мере. Контуры тени имеют неровности, почечная лоханка и чашки растянуты в виде мешка или полицикличны.

Опухоли восходящей ободочной кишки распознаются с помощью ирригоскопии; пиелография не определяет изменений. Наличие тупых болей в области поясницы, болезненность в области почек при поколачивании, патологическая картина мочи (пиурия, гематурия, микроальбуминурия) подкрепляют подозрение на опухоль.Наиболее частой опухолью почки является гипернефрома. Данные пальпации обычно свидетельствуют уже о поздней стадии заболевания. До этого появляется высокая температура, отмечается снижние веса тела, анемия, боли, возможна гематурия. С помощью пиелографии иногда можно наблюдать опущение почки, в других случаях обнаруживается компрессионная деформация чашек почки, их удаление друг от друга, иногда они не заполняются. Увеличенная тень почки неправильной формы. Карцинома и саркома почки вызывают сходные изменения, но в большинстве случаев сдавление почки происходит не со стороны верхнего ее полюса.

Прежде более часто применяли метод раздувания толстой кишки через прямую кишку. При этом опухоль почки располагалась кзади от толстой кишки, а желчный пузырь оставался пальпируемым. Еще большую пользу оказывал метод раздутия кишки при исследовании опухолей левой половины живота, облегчая дифференциацию опухолей селезенки и почки.