Невроз — пациент чувствует, а врач не видит

Для постановки диагноза невроза недостаточно исключить наличие органического поражения, необходимо обнаружить причины возникновения такого состояния. Эти причины могут быть двоякого рода: состояния нервной системы больного, врожденная или приобретенная лабильность нервной системы, ее повышенная чувствительность и изменения взаимоотношения больного с окружающей его средой.

Для врача «функциональные» жалобы больного в большинстве случаев означают лишь, что обратившийся к врачу, по существу, не является больным человеком, не нуждается во врачебной помощи, его жалобы обусловлены «нервным состоянием» и не стоит обращать на них внимание. В то же время заключение врача об отсутствии заболевания для больного в большинстве случаев означает, что его считают симулянтом. К тому же могут возникнуть и проблемы в связи со страхованием по болезни.

Необходимо помнить о том, что больной, имеющий «функциональные» жалобы, требует соответствующей медицинской помощи, ухода, лечения, отдыха. Возможно, то обстоятельство, что прогноз невроза в любом случае лучше, чем прогноз органического заболевания, нередко и приводит к невнимательному отношению к больным неврозом.

Методы лечения больных, страдающих органическими заболеваниями, совершенно иные, чем методы, которые применяют для лечения больных, обратившихся к врачу с «функциональными» жалобами. Пациенты с функциональными жалобами прежде всего требуют психотерапии. Повседневную психотерапию при функциональном неврозе может проводить и участковый врач, при условии, если у него имеется на то соответствующее время и что также весьма важно, если он умеет и имеет желание делать это.

В любом случае прежде всего следует определить, о чем идет речь: об органическом заболевании или о неврозе.

Сущность этой проблемы иллюстрируют два следующих случая.

Женщина 25 лет поступила в клинику с подозрением на кардит. В течение последних недель она ощущала резкое сердцебиение, от которого часто просыпалась ночью, и сжимающие боли в области сердца, слабость, которая временами возникала в виде приступов. Больная работала чертежницей и после работы чувствовала себя очень уставшей, раздраженной и из-за большой слабости едва могла добрести до дома. Во второй половине дня у нее наблюдалась субфебрильная температура. Больная жаловалась также на плохой сон и отсутствие аппетита.

При клиническом обследовании больной обнаружена лишь тахикардия. Электрокардиография без отклонений от нормы. Скорость оседания эритроцитов — 4 мм/час, картина крови без изменений. Другие лабораторные исследования также не обнаружили патологии. В период нахождения в клинике сердцебиения также уменьшились.

Во время продолжительной беседы с больной выяснилось следующее. Первый брак ее после сильных переживаний и слез закончился разводом. Около года тому назад больная вновь вышла замуж. Новый брак обещал быть счастливым, больная и сейчас любит мужа, но живут они вместе со свекровью и незамужней сестрой мужа в двухкомнатной квартире. Свекровь считает, что молодая женщина втерлась в их семью и не только отняла сына, но хочет лишить старую женщину и своего угла. В доме господствует недовольство, сестра мужа, пожилая и некрасивая, ненавидит молодую женщину, потому что она молода и хороша собой, и в каждом споре ретиво отстаивает сторону матери. Муж старается навести мир в семье, а если вспыхивает более крупная ссора, то уходит из дому. Из-за нервной домашней обстановки, постоянной напряженности муж полностью ушел в свою работу и учебу, отключившись от семейных дрязг.

Пациентка не хочет еще больше раздражать мужа и тем самым затруднить его подготовку к экзаменам, и поэтому замыкается в себе, скрывая тяжелую обиду, целыми днями не разговаривает. Если мужа нет дома, то и она не идет домой, часами гуляет на улице в холодную погоду или работает сверхурочно, только для того, чтобы не находиться дома вместе со свекровью и золовкой. Как только она приближается к дому, тотчас же у нее начинается сердцебиение, она боится возвращаться домой, потому что это не ее дом, и еще больше боится того, что ее отношения с мужем будут ухудшаться и этот брак, как и первый, закончится неудачей.

Совершенно очевидно, что жалобы носят функциональный характер. После того, как пациентка подробно рассказала о себе, прерывая свой рассказ плачем, ее состояние начало улучшаться. Однако только переезд в отдельную квартиру может полностью ликвидировать функциональный невроз.

Второй случай: женщина 52 лет жила с матерью 80 лет и старшей сестрой. Она — преподаватель музыки, грациозного телосложения, очень чувствительная, была замужем в течение короткого времени, ее муж погиб при трагических обстоятельствах, после чего она посвятила всю свою жизнь матери и работе. Состояние здоровья матери постоянно ухудшается, она страдает тяжелой формой атеросклероза и вследствие перелома шейки бедра прикована к постели, временами отмечается недержание мочи и кала, возникают боли, особенно по ночам.

Пациентка не спит ночами, ее угнетает состояние здоровья матери, а днем она продолжает интенсивно работать, несмотря на предельную усталость. В течение последних месяцев у нее временами наблюдается понос, отсутствует аппетит, она худеет. Понос появляется часто после того, как она вынуждена вставать к матери ночью через каждые четверть часа. В последний месяц в стуле появилась слизь и кровь. Она обратилась к врачу прежде всего из-за того, что ввиду усиливающейся слабости боялась, что не сможет ухаживать за больной матерью. Был поставлен сначала диагноз неврогенного колита, а затем, на основании наличия в стуле слизи и крови, — неврогенного язвенного колита.

Больная получала успокаивающие препараты, транквилизаторы, затем стероидные препараты, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и антибиотики, но лечение не дало результатов. Отсутствие улучшения лечащий врач объяснял тем, что у больной усиливается нервное перенапряжение. В конце концов больная обратилась к другому врачу. Пальцевое исследование обнаружило карциному прямой кишки.

Первый описанный случай является примером того, как отрицательные данные клинического обследования, функциональный характер жалоб пациентки, данные об условиях ее жизни, полученные в ходе длительной беседы с ней, позволили легко поставить диагноз реактивного невроза.

Второй случай указывает на то, что обнаружение нервного перенапряжения больной и функциональные ее жалобы в самом начале заболевания (наличие крови в стуле, естественно, ни при каких условиях не может иметь функциональный характер) без тщательного обследования пациентки, лабораторных анализов и рентгенологического исследования не дают права исключить органическое заболевание.

Таким образом, основой дифференциального диагноза в любом случае является прежде всего исключение органического заболевания. Однако диагностическая деятельность врача не должна на этом заканчиваться.