Бактериальный вагиноз

Термин «бактериальный вагиноз» появился недавно. Рань­ше эту болезнь называли гарднереллезным вагинитом, ваги­нитом, обусловленным гемофилюсом, неспецифическим и коринебактериальным вагинитом или анаэробным вагинозом.

Бактериальным вагинозом болеют до 35% женщин, обра­щающихся в кожно-венерологические диспансеры, 15-20 % беременных и 5-15 % пациенток гинекологических клиник лечатся по поводу этой болезни. Бактериальным вагинозом редко болеют девочки в период полового созревания и женщины после 50 лет, что подтверждает большое зна­чение гормональных факторов в его происхождении.

Возбудитель и происхождение болезни

У больных бактериальным вагинозом лактобациллы (молочнокислые бактерии), преобладающие в нормальной микрофлоре влагалища, замещаются анаэробными микроорганизмами (которые развиваются в бескислородной среде), в том числе гарднереллами, бактероидами, пептострептококками, мобилункусами, микоплазмами. При этом их размножение повышается в 1000 и более раз. Все эти микро­организмы встречаются и у здоровых женщин, но в меньшем количестве.

На сегодняшний день причины таких нарушений при бактериальном вагинозе остаются неизвестными. Но, вероятно, имеет значение и факт уменьшения количества молочнокис­лых бактерий, вырабатывающих перекись водорода, которая убивает влагалищные гарднереллы и некоторые другие бактерии. Считается, что для развития бактериального вагиноза необходим конкурентный рост анаэробных микроорганизмов одного или нескольких видов.

Если при бактериальном вагинозе количество лактобацилл резко снижается или их количество незна­чительно, ощелачивается влагалищный секрет (его рН выше 4,5-4,7). Неприятный запах несвежей рыбы при бактериальном вагинозе появляется вслед­ствие продукции особых белков (аминов — путресцина, кадаверина, триметиламина и др.) анаэробными бактериями.

Ученые исследуют бактериальный вагиноз около 100 лет. История изучения этой болезни состоит из четырех этапов.

Первый этап изучения бактериального вагиноза, называемый этапом описательной микроби­ологии, начался с 1894 году, когда были обнаружены лакто­бациллы в нормальном влагалищном секрете и установлена их роль в поддержании его кислотности. В 1914 году были обнаружены во влагалищном отделяемом больных женщин бак­тероиды, анаэробные кокки и микроорганизмы, которые те­перь называют мобилункусами. Позже (в 1920—1953 гг.) было отмечено, что лактобациллы исчезают во влагалищном отде­ляемом при болезненном состоянии, соответствующем сегодняшнему понятию «бактериальный вагиноз».

Начало второму этапу, этапу клинической эпидемиологии, было положено в 1955 году, когда выделили особый микроб во влагалищных выделениях больных женщин. Важно заметить, что таким выделениям свойствен неприятный специфический запах. В 1983 году такой микроб также был выявлен и в мужских выделениях из мочеиспускательного канала. Как правило заболевание у мужчин проходит практически бессимптомно, а женщина, являющаяся его половым партнером, может постоянно страдать воспалительными заболеваниями половых путей с обильными, имеющими неприятный запах, выделениями. Оказалось, что именно этот микроб вместе с анаэробными бактериями вызывает бактериальный вагиноз. Но сегодня даже некоторые врачи ошибочно считают гарднереллез сугубо женским забо­леванием.

В течение третьего этапа исследования бактериального вагиноза, с 1961 по 1970 г., ученые пытались уточнить причины возникновения и признаки болезни. Микроб, ранее открытый Гарднером, назвали по имени открывателя влагалищной гарднереллой. На сегодняшний день влагалищную гарднереллу выявляют у 98-100% женщин, больных бакте­риальным вагинозом, и у 40-50% здоровых женщин.

Сейчас идет четвертый этап изучения бактериального ва­гиноза, который можно назвать этапом уточнения. В 80-90-х годах XX века стали известны основные особенности бактериального вагиноза. Это произошло благодаря следующим факторам:

— уточнению микроскопических отличий мазков из влагалищ­ного отделяемого больных кольпитом и вагинозом;

— четкому описанию клинической картины бактериального вагиноза и определению кри­териев ее диагностики;

— установлению факта, что развитие бактериального вагиноза возможно при конкурентном росте гарднерелл и одного или нескольких анаэробных микроорга­низмов — бактероидов, мобилункусов и др.;

— определению роли аминов в развитии этой болезни.

В последние годы выделены уже 33 подтипа влагалищного вагиноза. Некоторые из этих типов, вероятно, причастны к раз­витию бактериального вагиноза.

Пути заражения бактериальным вагинозом

Частота заболевания бактериальным вагинозом находится в определенной связи с числом половых партнеров – чем больше партнеров, тем выше риск заболеть. Однако пока не все специалисты согласны с тем, что бактериальный вагиноз относится к болезням, передава­емым половым путем. Установлено, что микроорганизмы, способствующие развитию вагиноза, один или несколько их видов, попадают во влагалище из пищеварительного тракта.

Опасность заболевания вагинозом увеличивается при:

— ис­пользовании внутриматочных противозачаточных средств (риск в 3 раза выше, чем у не пользующихся этими средствами);

— воспалительных болезнях мочеполовой сферы (уретриты, циститы, пиелонефриты и проч.);

— абортах по медицинским показаниям и ранних выкидышах;

— приеме анти­бактериальных препаратов и средств, угнетающих иммунитет;

— случайных половых связях и частой смене половых партнеров.

Эту болезнь чаще выявляют у женщин цветных рас — по данным американских исследователей, у 37 % цветных и у 26 % белых пациенток гинекологических клиник. Так как один или несколько микроорганизмов, способствующих развитию бак­териального вагиноза (например, бактероиды, мобилункусы, гарднереллы, микоплазмы), локализуются в нижних отделах желудочно-кишечного тракта, весьма ве­роятна роль комбинированных половых кон­тактов в распространении возбудителей бактериального ваги­ноза. Есть мнение, что мужчины могут заразиться или стать переносчиками данного заболевания при половых связях с женщинами во время менструации, так как у них часто нахо­дили гемофильную палочку, нехарактерную для микрофло­ры мужской уретры.

Симптомы бактериального вагиноза

Женщин, больных бактериальным вагинозом, в основном беспокоят выделения из влагалища с неприятным запахом. Также многие из них отмечают зуд, жжение и неприятные ощущения во время полового акта. У половины женщин болезнь протекает бессимптомно.

Для бактериального вагиноза не характерно воспаление влагалища. Но некоторые исследователи у каждой третьей па­циентки без признаков кандидоза, трихомоноза, герпеса, го­нореи и хламидиоза обнаруживают воспаление наружных по­ловых органов, влагалища, шейки матки. Почти у 40 % боль­ных бактериальным вагинозом повышено количество лейко­цитов в выделениях из влагалища. Наличие воспаления слизи­стой оболочки влагалища не исключает заболевания бактериальным вагинозом.

В последние годы появляется все больше фактов, свидетельствующих о том, что бактериальный вагиноз осложняет течение беременности, вызывает преждевременные роды, заражение околоплодных вод, способствует воспалению и разрыву плодных обо­лочек, развитию послеродового эндометрита. Кроме того, он провоцирует маточные кровотечения, рецидивирующие вос­палительные болезни детородных органов и мочеполовых пу­тей, а также осложнения акушерско-гинекологических опе­раций (эндометрит после кесарева сечения).

У мужчин после полового контакта с больной бактери­альным вагинозом женщиной могут развиться явления гарднереллезного уретрита или баланопостита.

Диагностика бактериального вагиноза

Диагноз «бактериальный вагиноз» является достоверным, если у женщины обнаружены не менее трех из следующих четырех признаков:

— относительно обильные однородные сливкообразные серовато-белые выделения с неприятным запахом, прилипа­ющие к стенкам влагалища;

— ключевые клетки (слущенные клетки плоского эпите­лия, покрытые микроорганизмами) в соскобах стенок влага­лища — более 20 %;

— выделение летучих аминов (появление «рыбного запа­ха») при смешивании на предметном стекле отделяемого вла­галища и 10 % раствора едкого калия в равных количествах;

— кислотность (рН) влагалищного отделяемого выше 4,5-4,7.

С целью обнаружения гарднерелл и анаэробных микроор­ганизмов в мазке отделяемого влагалища для диагностики бактериального вагиноза используют окра­шивание разными красками по специальным методам. Куль­туры тканей для этого используют редко.

В последние годы больным бактериальным вагинозом все чаще ставят чувствительную и высокоспецифич­ную олигонуклеотидную пробу. Для выполнения этой пробы выпускаются наборы специальных реактивов.

Принципы лечения бактериального вагиноза

Для лечения бактериального вагиноза используют различные антибактериальные препараты. Наиболее часто назначают метронидазол, по 50 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней.

Этим удается добиться бактериологического исчезновения возбудителей болезни и клинического излечения 82-90 % па­циентов. В других случаях пациенты принимают 2 г метронидазола 1 раз в сутки. Как правило, излечиваются 80-90 % из них. Местное лечение заключается во введении во влагалище стандартным аппликатором 5 г 0,75 % геля метронидазола 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней.

Альтернативным препаратом лечения бактериального вагиноза является далацин (клиндамицина фосфат), который выпускается в капсулах по 300 мг. Его принимают по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней. Мож­но применять далацин и в форме вагинального 2 % крема, который вводят во влагалище одноразовым аппликатором по 5 г 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней. Любым из этих методов излечивают не менее 90% женщин.

Помимо названных выше средств в последнее время в ар­сенале венерологов, акушеров-гинекологов и урологов в лечении бактериального вагиноза появи­лись препараты, действие которых основано на иммуномодуляции и иммунокоррекции, предназначенные как для лече­ния, так и для профилактики бактериального вагиноза и дру­гих воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Это солкотриховак (для лечения женщин) и солкоуровак (для лечения мужчин). Оба препарата являются иммуномодулирующими вакцинами. Так, в состав солкотриховака входят 8 штаммов лактобацилл, полученных от женщин, страдаю­щих трихомонозом и неспецифическими бактериальными ва­гинитами, в количестве 7 • 109 бактерий в 1 дозе. При внутри­мышечном введении солкотриховак активирует выработку гу­моральных антител к патогенным влагалищным бактериям, уменьшает число патогенных лактобацилл, восстанавливает оптимальные условия для размножения нормальной «флоры Дедерлейна», что обеспечивает естественную защиту против инфекции. Кроме лечебного эффекта солкотриховак обеспе­чивает профилактику реинфекций и рецидивов заболевания.

Чтобы предотвратить дальнейшие рецидивы бактериального вагиноза, необходимо ле­чить также половых партнеров. Из других лечебных средств больным назначают тинидазол, амоксиклав (амоксициллин + клавуналовая кислота), котримоксазол.

Лечить больных бактериальным вагинозом беременных женщин лучше с помощью местных аппликаций 2 % вагинального крема далацина, 0,75 % геля метронидазола или лактатгеля. Начиная со второго три­местра им можно принимать внутрь клиндамицин по 300 мг 2 раза в день в течение 5 дней или метронидазол (флагил, трихопол, клион) по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Необходимо обратить внимание на так называемые нату­ральные продукты — лактат-гель, различные сорта йогурта и другие молочнокислые продукты, которые имеют кислую ре­акцию и содержат лактобациллы. Эти простые и легкоусвояе­мые пищевые продукты, вероятно, можно будет эффективно использовать для лечения бактериального вагиноза у беременных женщин, для предупреждения рецидивов болезни, а также для профилактики осложнений гинекологических процедур и операций на брюш­ной полости у зараженных возбудителями вагиноза женщин.

Об излеченности от бактериального вагиноза судят по исчезновению неприятных ощу­щений, симптомов болезни и нормализации показателей ла­бораторных исследований. Первое контрольное обследование женщины проводят через 7-10 дней, повторное — через 1-1,5 месяца после лечения.

На время лечения бактериального вагиноза и контрольных обследований половые контакты допустимы только при использовании мужских пре­зервативов.

Бактериальный вагиноз излечим, но он ему свойственно часто рецидивировать. Если болезнь поздно выявлена и несвоев­ременно начато лечение, развиваются многочисленные, описанные выше, осложнения, особенно у беременных женщин.