Вирусный гепатит С

Вирус гепатита С (HCV, NANB) принадлежит к роду Hepacivirus семейства флавивирусов. Его геном представлен безоболочечной одноцепочечной линейной РНК.

Диагностические критерии вирусного гепатита С

1. Острый вирусный гепатит С

Клинические критерии и:

• острое заболевание с раздельной симптоматикой;
• желтуха или увеличение АЛТ.

Лабораторные критерии:

• АЛТ более 7 раз превышает норму;
• IgM анти-HAV отрицательны или HBsAg отрицателен, анти-HCV положительны в ИФА и более специфичных тестах (например, RIBA, ПЦР) или анти-HCV позитивны в ИФА с соотношением сигнального показателя к показателю летального исхода более 3,8.

2. Хронический вирусный гепатит С

Клинический критерий и

• обычно асимптоматический.

Лабораторные критерии:

• анти-HCV положительны в ИФА, подтверждается более специфичными тестами (напри­мер, RIBA, ПЦР) или анти-HCV положительны в ИФА с соотношением сигнального показателя к показателю ле­тального исхода более3,8.

• Больной вирусным гепатитом С может оставаться заразным в течение многих лет. У 80% пациентов острая форма гепатита переходит в хроническую и вирусоносительство.

Рутинное исследование на HCV обязательно, в том числе для исключения HCV у входящих в группы повышенного риска:

• наркоманы, люди с нарушением кожного покрова (например, татуаж, пирсинг), имеющие беспорядочные сексуальные контакты, в том числе проститутки, гомосексуалисты;

• имеющие контакты с носителями HCV;
• получившие переливание крови до 1990 года (более 70% пациентов с гемофилией заражены HCV);
• бывшие когда-либо на длительном гемодиализе;
• получившие кровь от донора с HCV (2-7% доноров в США являются бессимптомными вирусоносителями);
• постоянно показатели АЛТ не в норме.

В 25% случаев у взрослых заражение HCV спорадическое, и в 90% случаев заражение происходит в результате трансфузии крови.

Источник инфекции вирусного гепатита С:

• инъекции лекарств — 42%;
• профзаражение — примерно 5%,
• трансфузии — менее 1%,
• диализ — 0,6%,
• бытовые контакты — 3%,
• гетеросексуальные контакты — 6% (риск может достигать 18%),
• неидентифицированные случаи — 42%.

Перинатальная инфекция от HCV-инфицированных матерей во время родов — примерно 5% ново­рожденных.
Биохимически и гистологически HCV может быть подтвержден в 7% спорадических случаев, в 60% посттрансфузионных случаев и у 80% иммуносупрессивных пациентов.
Скрытая HBV-инфекция присутствует примерно у 1/3 пациентов с хроническим HCV-печеночным заболеванием, что подтверждено HBV-ДНК печеночной биопсией.

Вирусный гепатит С может быть ассоциирован со смешанной криоглобулинемией с васкулитом, тиреоидитом, синдромом Шегрена, мембранопролиферативным гломерулонефритом и поздней кожной порфирией, которую следует исключить в случае гепатита С; также у пациентов с этими заболеваниями следует исключить HCV-инфекцию. При алкогольной причине болезни печени прогрессирование более быстрое, если АЛТ выше, и более выраженные гистологические изменения. Примерно 40% трансплантаций печени в США производится по поводу хронического гепатита С с циррозом.

Сывороточные трансаминазы при вирусном гепатите С

• Сывороточные трансаминазы повышаются в течение 2-8 недель после инфицирования вирусом гепатита С. Характерны непредсказуемо быстрый подъем и снижение практически до нормы (раньше использовали выражение «возвратный гепатит»), наблюдается только в 25% случаев.
• АЛТ менее точно предопределяет гистологические изменения при HCV, чем при HBV.
• Результаты определения монофазной АЛТ — указание на выздоровление практически без гисто­логических признаков остаточных проявлений болезни.
• Могут быть экстравысокие значения трансаминаз при вирусном гепатите С (более 10-кратного превышения нормы).
• АЛТ обычно менее 800 Ед.
• АЛТ не показательна для принятия решения о биопсии печени при хроническом гепатите С; биопсия необходима для определения выраженности патологии. АЛТ считается прима-маркером в контроле за ходом терапии.
• При хроническом гепатите С ACT : АЛТ составляет более 1, соотношение чувствительность/специфичность = 52% : 100%. Соотношение не имеет корреляции с сывороточной щелочной фосфатазой, билирубином, альбумином или протромбиновым временем (протромбиновым индексом). Показатели, длительно сохраняющиеся в норме, указывают на малую вероятность развития фиброза.
• У больных без желтухи с уровнем АЛТ более 300 Ед/л высок риск прогрессирования хронического гепатита.

Биопсия печени при вирусном гепатите С показана для подтверждения диагноза и оценки степени фиброза печени.

Антитела к вирусному гепатиту С (анти-HCV)

Применение анализа на антитела к вирусному гепатиту С

• Для скрининга у лиц с низким и высоким риском заболевания, в том числе у доноров.
• Первоначальная оценка состояния пациента с заболеванием печени, в том числе при повышенной сывороточной АЛТ.

Расшифровка анализа на антитела к вирусному гепатиту С

• Наличие антител к вирусному гепатиту С указывают на ранее перенесенную или текущую инфекцию, но не позволяют дифференцировать острую и хроническую формы болезни или купированную инфекцию. Чувствительность метода 97%, примерно 80% — у хронических вирусоносителей.
• Появление антител к вирусному гепатиту С: после инфицирования в среднем 2-3 недели. У 80% пациентов обнаруживают в течение 15 недель, у более 90% — в течение 5 месяцев и у более 97% — в пределах 6 месяцев после инфицирования или в течение 2-3 недель после повышения АЛТ. Возможно, потребуется определение сывороточных анти-HCV и АЛТ в течение года при подозрении на острый гепатит. Отрицательные результаты ИФА исключают HCV-инфекцию у лиц из группы невысокого риска. В 30% случаев уровень инфицирования постепенно снижается, и показатель становится отрицательным. Полное исчезновение антител к вирусному гепатиту С наблюдается через 10-20 лет.
• Лицам с положительным ИФА на антитела к вирусному гепатиту С следует произвести RIBA-2, и если тест отрицателен, то ИФА считается ложно-положительным; определяются в 10% случаев. У лиц из группы высокого риска инфицирование может быть подтверждено тестом на содержание нуклеиновой кислоты HCV (например, ОТ-ПЦР — полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией и bDNA-тест, подтвержающие активную HCV-инфекцию).
• Антитела к вирусу гепатита С определяются в 70-80% случаев хронического посттрансфузионного гепатита С, но относительно редко в острых случаях. Присутствуют у 70% больных, получающих в/в инфузии лекарств, у 20% гемодиализных больных, у 8% гомосексуальных мужчин с положительными тестами на ВИЧ-инфекцию.
• Распространенность среди здоровых доноров 0,5-2,0%. Стандартное исследование доноров крови дает 40-70% ложно-положительных первичных реакций. Стандартные маркеры не могут определить положительного результата на анти-HCV в 1/3—1/2 случаев. Обнаруживают у 7-10% реципиентов крови. Только у г/3 доноров с анти-HCV определяется повышенная АЛТ и 54% положительны на анти-НВс.
• В одном исследовании тест на анти-HCV был положительным у 75% пациентов с гепато-целлюлярной карциномой, у 56% — с циррозом, у 7% — в контроле.
• Поскольку снижаются медленно, то хронизация предполагается только при активности более12 ме­сяцев.

Факторы, влияющие на результат анализа на антитела к вирусу гепатита С

1. Ложно-положительные

• Аутоимунные заболевания 80% случаев аутоиммунного хронического активного гепатита).
• ИФА и RIBA — обнаруживаются также при узелковом полиартериите (~ 10%) и системная красная волчанка (~ 2%).
• Ревматоидный фактор.
• Гипергаммаглобулинемия.
• Парапротеинемия.
• Пассивная передача антител.
• Антиидиотипы.
• Антисупероксиддисмутаза (человеческий энзим, используемый для процессов клонирования).
• Повторное замораживание и размораживание или длительное хранение образцов крови.

2. Ложно отрицательные

• Ранняя острая инфекция.
• Иммуносупрессия.
• Иммунонекомпетенция.
• Повторное замораживание и размораживание или длительное хранение образцов крови.

Рекомбинантный иммуноблотный анализ (RIBA) на вирус гепатита С

Применение

• Подтверждение положительного ИФА при вирусном гепатите С в более 50% случаев; у лиц из группы высокого риска RIBА подтверждает диагноз в более 88% случаев.

Расшифровка результата анализа на вирус гепатита С методом иммуноблота

• Положительный результат RIBA указывает на гепатит в прошлом или настоящем, но не позволяет их дифференцировать.
• Быстро заменяется HCV-PHK-анализом.

Анализ на вирус гепатита С методом ПЦР с обратной транскрипцией

• После инкубационного периода быстрое повышение 108 Ед/мл. В острый период вирусного гепатита С исчезают у 50% больных, никогда не появляются у 30%.

Качественные тесты

• Наиболее чувствительные тесты. Нижняя граница определения = 50 Ед/мл (100 генных РНК-копий/мл), считается позитивной или негативной для HCV-PHK.

Применение

• Диагноз острой HCV-инфекции до сероконверсии; определение вируса в течение 1-2 недель после заражения.
• Определение может быть интермиттирующим, один отрицательный анализ ПЦР с обратной транскрипцией не является заключительным.
• Мониторирование больных, получающих противовирусную терапию.
• Для подтверждения первоначального качественного теста или для интерпретации RIBA.
• Могут быть получены ложно-позитивные или ложно-негативные результаты.

Количественные тесты

• Нижняя граница определения = 200 Ед/мл (500 РНК-копий/мл). Определяет концентрацию HCV-PHK. Качественные тесты разных производителей не дают идентичных результатов. Возможны большие спонтанные отклонения в РНК; измерения следует производить 2 раза, чтобы достоверно оценить эффект проводимой терапии. ПЦР с обратной транскрипцией положителен у 75-85% лиц с положительным тестом на анти-HCV и у более 95% лиц с острым или хроническим гепатитом С. Более чувствительны тесты на содержание нуклеиновой кислоты HCV, позволяют определить низкий уровень HCV-PHK в сыворотке, лимфоцитах, печеночной ткани.
• Можно применять для определения вероятности ответа на антивирусную терапию и для оценки этого ответа. Пациенты с уровнем менее 2 млн копий/мл до лечения (ПЦР или количественная реакция bDNA), по-видимому, более чувствительны к терапии интерфероном. Положительный тест через 12 недель лечения интерфероном предполагает отсутствие эффекта терапии; отрицательный тест дает примерно 30% -ный прогноз стойкого эффекта. Отрицательный результат через 6 месяцев после начала терапии указывает на излечение в 99% случаев. Не используется для констатации времени окончания лечения.
• Менее чувствителен, чем качественный тест ПЦР с обратной транскрипцией.
• Может применяться для диагностики хронического гепатита С с положительным анализом на антитела.
• Может использоваться для диагностики острой инфекции и у иммунодефицитных пациентов с отрицательными тестами на антитела, но у которых предположительно есть HCV-инфекция.
• Не используется для исключения HCV-инфекции.
• Самый ранний маркер в диагностике фульминантного гепатита С. Отрицательный тест у пациентов с фульминантным гепатитом исключает наличие HCV.
• Подтверждает присутствие HCV после трансплантации печени при положительных анти-HCV и нормальном уровне сывороточной АЛТ. Помогает дифференцировать реинфицирование от других случаев воспаления (например, отторжение трансплантата).
• Диагноз хронического гепатита у пациентов:

с отрицательными анти-HCV;
с ложно-положительными серологическими тестами вследствие наличия аутоантител.

HCV-генотипирование

• Секвенирование нуклеиновых кислот с помощью ПЦР — выявление с помощью ПЦР нуклеотидных последовательностей различных микроорганизмов.

• У вируса гепатита С по меньшей мере 6 генотипов и более 90 подтипов. Можно обнаружить корреляцию между генотипом и заболеванием. Часто развиваются смешанные инфекции.

Применение секвенирования нуклеиновых кислот в диагностике вирусного гепатита С:

• Оценка состояния пациента до лечения.
• Тест не информативен у больных с низкой вирусной нагрузкой (менее 1 000 РНК-копий/мл) или вследствие смешанного генотипа.
• Определение дозы лекарства, длительности лечения.
• Оценка ответа на терапию.
• Полезен в определении источника инфекции.
• Противовирусную терапию рекомендуют пациентам с высокой степенью риска прогрессирования заболевания до стадии цирроза

Положительные анти-HCV:

• с сохраняющимся повышением АЛТ
• определяемые HCV-РНК
• данные биопсии печени, выявляющие по крайней мере незначительное воспаление и некроз или фиброз.

Ответ на антивирусную терапию предполагает:

• примерно в 50% случаев сывороточная АЛТ приходит в норму;
• в 33% исчезают HCV-PHK в сыворотке, что ассоциируется с ремиссией;
• сохранение же после стойкого ответа на терапию интерфероном предполагает поздний рецидив;
• 50% рецидивов по окончании терапии.

Невысокий терапевтический эффект интерферона, выявляемый у 15% пациентов, предполагает:

• более высокие титры HCV-PHK;
• генотип 1 HCV.

Лабораторные противопоказания терапии интерфероном:

• сохраняющееся повышение сывороточной АЛТ;
• цитопения;
• гипертиреоидизм;
• трансплантация почки;
• аутоиммунное заболевание.

Нет тестов, позволяющих обычном способом определить HCV.