Получение спермы для искусственного оплодотворения

Согласно рекомендации ВОЗ, сперму для искус­ственного оплодотворения получают путем мастур­бации после 2-7 дней полового воздержания. При олигоспермии большее коли­чество сперматозоидов можно получить, увеличив период воздержания и/или собрав несколько эякулятов.

Иногда в силу психологической блокады сперму путем мастурбации получить не удается. В таких слу­чаях можно использовать эякулят из кондома (при естественном половом акте), если только он не покрыт спермицидным веществом. О исследовании спермы читайте здесь.

При эректильной дисфункции, связанной с поражением сегментов ThXI-LII спинного мозга, эякуляцию можно вызвать с помощью вибрации или электрического раздраже­ния.

Эти процедуры эффективны у 90% пациентов. У остальных сперматозоиды можно получить путем при аспирации из продольного разреза семявынося­щего протока после надреза мошонки.

При иммунологическом мужском бесплодии или у пациентов с вязкой спермой приходится использо­вать специальные манипуляции. Подготовку сперма­тозоидов облегчает выделение спермы в 2 мл сба­лансированной среды, что уменьшает не только сте­пень агглютинации клеток, но и связывание антител с их поверхностью в процессе разжижения спермы.

В некоторых случаях склеившиеся сперматозоиды можно разделить с помощью протеолитических фер­ментов (химотрипсина, трипсина или папаина).

Двадцатиминутное присутствие этих ферментов в суспензии сперматозоидов в безальбуминовой сре­де не повреждает клеток, но перед инсеминацией сперматозоиды необходимо от­мыть, чтобы ферменты не помешали взаимодей­ствию гамет.

У пациентов с ретроградной эякуляцией сперма­тозоиды для искусственного оплодотворения можно получать тремя разными способами.

С помощью специфических средств, таких, как альфа-адренергические (фенилпропаноламин, окседрин) или антихолинергические вещества (бромфенирамин) можно добиться антеградной эякуляции.

Сперматозоиды из свежего эякулята можно извлечь с помощью катетера из мочевого пузыря. Для защиты сперматозоидов от действия мочи с ее кислой реакцией и высокой осмолярностью перед эякуляцией следует опустошить пузырь и промыть его 10 мл среды, а мочу подщелочить приемом большой дозы соды (1-4 г).

Третий способ заключается в аспирации подвижных сперматозоидов из продоль­ного разреза семявыносящего протока.

При обструктивной азооспермии сперматозоиды берут в капилляр из протока придатка яичка («ми­крохирургическая эпидидимальная аспирация спер­матозоидов«, MESA).

Сразу обнаружить подвижные клетки обычно не удается; приходится производить несколько надрезов при­датка, начиная с дистального отдела его хвоста. В большинстве случаев длительной обструктивной азооспермии подвижные сперматозоиды обнаружи­ваются не в хвосте, а в более проксимальной части придатка. Количество сперматозоидов, получаемых таким образом, различно, но на долю подвижных клеток обычно приходится менее 20%. Эту трудоемкую проце­дуру можно производить за день до получения яйце­клеток.

В настоящее время предпочитают получать сперматозоиды из самого яичка, а не из его придат­ка, поскольку это занимает гораздо меньше времени и обходится дешевле. Результаты гель-электрофоре­за показывают, что ДНК сперматозоидов из яичек более стабильна, чем ДНК клеток из придатков, но сравнение обоих методов в прос­пективных клинических исследованиях пока не про­водилось.

Сперматозоиды для ИКСИ также можно получать не только из семявыносящих протоков и придатков, но и из самих яичек («тестикулярная экстракция сперматозоидов«, TESE). Чтобы найти пригодные для ИКСИ жизнеспособные клетки, приходиться брать от одной (при обструктивной азооспермии) до девяти (при гипергонадотропной азооспермии) проб ткани. Очаги сперматогенеза могут сохраняться в отдель­ных семенных канальцах, даже при выраженной ат­рофии яичек с резким повышением уровня ФСГ в сыворотке.

Жизнеспособные сперматозоиды иден­тифицируют по их подвижности в поле инвертиро­ванного микроскопа при 200-400-кратном увеличе­нии и выделяют из ткани с помощью микропипетки. Чтобы экстрагировать из соединительной ткани один жизнеспособный сперматозоид, биоптат из­мельчают механически или обрабатывают фермен­тами (коллагеназой и трипсином). Биопсию и обработку ткани лучше произво­дить за день до получения яйцеклеток, оставляя ее на ночь в культуре. Оплодотворе­ние, имплантация и даже беременность происходят значительно чаще, если к культуре ткани яичек до­бавляют 25 МЕ/л рекомбинантного ФСГ. Иногда в измельченном биоптате яичка трудно обнаружить отдельный сперматозоид; поэто­му недавно был предложен альтернативный ме­тод — выделение зародышевых клеток из заморо­женных и оттаявших биоптатов яичка, обработан­ных коллагеназой.

Пациентов необходимо предупредить, что в 40-50% случаев сперматозоиды в биоптатах не об­наруживаются. Вероятность присутствия жизнеспо­собных клеток легко предсказать на основании ре­зультатов детального гистологического исследова­ния биоптатов. Чтобы избежать ненужной стимуляции яичников у женщины перед получением яйцеклеток, разработан метод крио-TESE.

При этом несколько биопсий обоих яичек производят до какого-либо вмешательства в организм женщины. По одному биоптату каждого яичка исследуют гистологически, отмечая присутствие или отсутствие сперматозои­дов. Два биоптата обрабатывают механически или ферментативно, а остальные замораживают.

При гистологическом исследовании спермато­зоиды удается найти в 76,9% биоптатов. Прогноз присутствия сперматозоидов в замороженных и оттаявших биоптатах (основанный на обнаружении очагов активного сперматогенеза в отдельных канальцах), оказывается ошибочным только в 2,9% случаев. В 0,7% всех биоптатов нахо­дили рак яичка или карциному in situ.

Частота оплодотворения, имплантации и бе­ременности при ИКСИ не зависит от того, использу­ются ли для получения сперматозоидов свежие или криоконсервированные биоптаты.

Описаны также методы получения сперматозои­дов путем простой чрескожной пункции эпидидимального протока («чрескожная эпидидимальная ас­пирация сперматозоидов«) или самих яичек («тонкоигольная тестикулярная ас­пирация сперматозоидов«) с последующей аспирацией клеток шприцом. Эти процедуры производятся быстро и не требуют дорогого оборудования, необходимого для MESA или TESE.

Путем биопии придатков яичек и яичек или обычно удается из­влечь меньше сперматозоидов, чем с помощью более инвазивных приемов. Проспективные рандомизиро­ванные исследования, в которых сравнивалась бы клиническая эффективность предложенных мето­дов, в настоящее время отсутствуют.