Первичный сифилис (Syphilis primalia)

После завершения инкубационного периода развиваются первые клинические проявления сифилиса, которые характеризуются двумя основными объективными симптомами:

— твердым шанкром, синоним — первичная сифилома, первичный сифилитический склероз;

— регионарным, лимфаденитом (синоним — склераденит, бубон) — увеличением лимфатических узлов.

Твердый шанкр при первичном сифилисе возникает в месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку. Надо отметить, что у женщин твердый шанкр при сифилисе исключительно редко локализуется на слизистой влагалища, так как ее кислая среда неблагоприятна для существования бледных трепонем.

Развитие твердого шанкра при сифилисе начинается с появления воспалительного красного пятна, которое через один-два дня отекает и превращается в отграниченную папулу, не сопровождающуюся субъективными ощущениями.

Вскоре папула эрозируется или изъязвляется. Сформировавшийся типичный твердый шанкр представляет собой круглую или овальной формы безболезненную эрозию или реже язву. В основании первичной сифиломы пальпируется плотный пластинчатый или узелковый инфильтрат. В случаях расположения твердого шанкра при сифилисе на головке полового члена, на шейке матки инфильтрат выражен крайне слабо, плотность его при пальпации незначительна или отсутствует. Выраженное уплотнение (индурацию) отмечают при шанкрах в области внутреннего листка крайней плоти, в венечной борозде головки полового члена, вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Края твердого шанкра при сифилисе пологие, не подрытые, дно — блестящее красного цвета или покрыто тонким слоем серо-желтого налета. В силу отсутствия острого воспаления окружающая шанкр кожа при осмотре не изменена, а серозное отделяемое на его дне незначительно.

Как правило, у больного сифилисом развивается 1-2 шанкра. Множественные шанкры наблюдаются реже. Обычная величина первичного шанкра при сифилисе 0,5-1 см в диаметре, в редких случаях диаметр не превышает 2 мм (карликовый шанкр). Иногда встречаются и гигантские шанкры — величиной до 1,5-2 см и более.

При исследовании тканевой жидкости со дна шанкра в темном поле микроскопа обнаруживают возбудителя сифилиса — бледные трепонемы. Обнаружить бледные трепонемы при язвенных шанкрах бывает трудно.

Длительность существования эрозивных шанкров при сифилисе в среднем 4-6 недель, а язвенных — 6-8 недель. Эрозивные шанкры разрешаются бесследно, на месте же язвенных шанкров остаются рубцы.

Не во всех случаях твердый шанкр при первичном сифилисе бывает типичным, при некоторых локализациях он приобретает своеобразные черты и становится атипичным.

На миндалине наряду с типичным твердым шанкром можно наблюдать атипичный шанкр-амигдалит, при котором эрозия или язва отсутствуют. В этих случаях миндалина увеличена, значительно уплотнена, окраска ее синюшная, разлитой красноты нет. При глотании больной часто ощущает умеренную болезненность. Поражение бывает односторонним. В процесс вовлекаются подчелюстные и шейные лимфатические узлы, а в некоторых случаях — передние ушные узлы. Надо отметить, что при данной локализации регионарного лимфаденита может отмечаться болезненность. Температура тела нормальная, других общих явлений нет. Однако в некоторых случаях возможны общее недомогание, повышение температуры.

Безболезненный шанкр при обычной локализации становится болезненным, когда он находится в углах рта, на миндалинах, в складках заднего прохода и около наружного отверстия мочеиспускательного канала. На шейке матки первичная сифилома располагается чаще всего вокруг маточного зева и имеет вид кольцевидной или полулунной эрозии. На грудном соске она имеет вид полулуния. В анальных складках, на краю препуциального мешка, в углах рта сифилитический шанкр представлен трещиной с не полностью сомкнутыми краями. На красной кайме губ, наружном крае крайней плоти, теле полового члена, больших половых губ и в области лобка первичная сифилитическая язва часто покрыта серо-желтой коркой.

Симптомы острого воспаления, резкая болезненность, а также длительное течение (несколько недель или месяцев) шанкра при первичном сифилисе придают ему сходство с обычным панарицием. Причиной столь своеобразного течения шанкра-панариция является, по-видимому, присоединение вторичной инфекции.

На пальцах кисти может развиваться как типичный, так и атипичный твердый шанкр при первичном сифилисе. Атипичная первичная сифилома шанкр-панариций локализуется на концевой фаланге. Палец отёчен, булавовидно вздут, цвет кожи синюшно-красный с багровым оттенком. Образуется глубокая язва с неровными краями, ее дно покрыто гнойным отделяемым и некротическими массами. В результате глубокого распада тканей может обнажаться кость. Шанкр, захватывающий ногтевой валик, приводит к отторжению ногтя. Шанкр-панариций при первичном сифилисе болезнен, особенно при пальпации. Поражение часто сопровождается пульсирующей болью. Иногда шанкр-панариций протекает без боли. Возможны явления интоксикации: недомогание, головная боль, повышение температуры, локтевые и подмышечные лимфатические узлы обычно болезненны; возможен лимфангиит.

Индуративный отек — это безболезненный плотный отек, который располагается у мужчин преимущественно в области крайней плоти и мошонки, у женщин — в области клитора, больших и малых половых губ. За счет этого очень плотного отека пораженный орган увеличивается в объеме в 2-3 раза. Границы отека нечеткие, островоспалительные явления отсутствуют. На месте надавливания углубление не образуется. Кожа приобретает темно-красный синюшным оттенком цвет, интенсивность которого постепенно уменьшается от центра к периферии поражения. В некоторых случаях цвет кожи не изменяется. Без лечения индуративный отек сохраняется много недель или даже месяцев.

Индуративный отек может возникать и как сопутствующий симптом при наличии типичного твердого шанкра при сифилисе.

Осложнения твердого шанкра при сифилисе

В результате раздражения полями одежды, спермой, мочой и т.д., наружными лекарственными средствами и присоединения вторичной инфекции развиваются островоспалительные явления. В этих случаях появляются яркое покраснение, отек, боль и гнойное отделяемое; уплотнение приобретает разлитую тестообразную консистенцию.

При локализации твердого сифилитического шанкра на головке полового члена и развитии островоспалительных явлений возникают эритематозный и эрозивный баланит и постит, и, как их результат — воспалительный фимоз и парафимоз. Исходом парафимоза может быть некроз головки полового члена.

Если некроз не выходит за пределы шанкра при сифилисе, как по поверхности, так и в глубину, говорят о гангренозном шанкре. В тех, случаях, когда омертвение тканей выходит за пределы шанкра, распространяясь на окружающие ткани, шанкр рассматривается как фагеденический (разрушающий, обезображивающий). Фагеденический шанкр сопровождается резкой болезненностью, кровянисто-гнойным отделяемым. Нередко при этом наблюдается недомогание, повышение температуры, головная боль и т.п.

Гангренозный и фагеденический шанкры возникают в результате присоединения фузоспириллезной инфекции и наблюдаются у ослабленных больных, алкоголиков. Они характеризуются безболезненным глубоким омертвлением тканей в виде черного некротического струпа, резко ограниченного от окружающих тканей. Под струпом обнаруживают гранулирующую язву.

Наличие обильной вторичной флоры при осложнениях твердого шанкра затрудняют нахождение бледных трепонем сифилиса.

При осложненном шанкре при первичном сифилисе с целью устранения острого воспаления, а также гнойных и некротических масс делают в течение нескольких часов или дней примочки с изотоническим раствором натрия хлорида. Затем исследуют на спирохету тканевую жидкость из сифилитического шанкра. В случаях фимоза исследуют содержимое пунктата из регионарного лимфатического узла.

Примерно через 1 неделю после появления твердого шанкра у больного сифилисом развивается регионарный лимфаденит — увеличиваются лимфатические узлы. Сифилидологи прошлых лет считали, что регионарный склераденит сопровождает шанкр как «его тень», являясь его «верным спутником». Однако надо отметить, что в последние годы в некоторых случаях реакция лимфатической системы на внедрение возбудителей сифилиса бывает снижена. Вследствие этого регионарный лимфаденит может быть выражен не резко или отсутствовать, при «злокачественном» сифилисе, у пожилых больных и т.п.

При локализации первичного сифилиса на наружных половых органах и близлежащих областях увеличиваются паховые лимфатические узлы на стороне расположения шанкра или последовательно с двух сторон. Только в редких случаях (при аномалии лимфатических сосудов) — на стороне, противоположной локализации шанкра (перекрестный бубон).

В исключительных случаях клинические проявления регионарного лимфаденита при сифилисе могут хронологически совпадать с возникновением твердого шанкра или даже предшествовать ему. Описанные подобные случаи обычно наблюдались при удлинении инкубационного периода в результате применения антибиотиков или метронидазола, а также при интоксикациях.

Если первичная сифилома располагается на пальце кисти, реагируют локтевые и подмышечные лимфатические узлы, в анальной области, прямой кишке, на шейке матки — лимфатические узлы малого таза, на нижней губе — подчелюстные и шейные, на верхней губе — подчелюстные и передние ушные, на веках — передние ушные, на языке — подъязычные и т.д. В случае регионарного лимфаденита обычно реагируют несколько лимфатических узлов, которые постепенно увеличиваются до размеров горошины, лесного ореха и более.

Надо отметить, что один из узлов при сифилисе обычно бывает большей величины, чем остальные. Увеличенные лимфатические узлы безболезненные, плотноэластической консистенции.

Описанные в литературе отдельные случаи остропротекающего регионарного сифилитического лимфаденита с резкой болезненностью, явлением периаденита и даже образованием свищей являются результатом активации вторичной инфекции.При сифилитической инфекции периаденит не развивается, а, следовательно, лимфатические узлы не спаяны ни между собой, ни с кожей. Они подвижны, кожа над ними видимо не изменена. Размягчения пораженных узлов, а также их изъязвления или фистулизации при сифилисе не бывает.

В пунктате из регионарного лимфатического узла можно обнаружить бледную трепонему.

Специфический лимфангит — воспаление лимфатического сосуда, идущего от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов, не является обязательным симптомом сифилиса и наблюдается редко. Лимфангит бывает хорошо выражен на спинке полового члена.

Специфический лимфангит при сифилисе определяется при пальпации в виде безболезненного плотного тяжа толщиной до гусиного пера часто с четкообразными утолщениями. Воспаленный лимфатический сосуд не спаян с окружающими тканями, кожа над ним без видимых изменений. Как и регионарный лимфаденит, лимфангит при сифилисе подвергается обратному развитию, исчезает бесследно.

К концу первичного периода сифилиса формируется полиаденит — первый объективный клинический признак генерализации инфекции сифилиса. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны. Консистенция их плотно-эластическая. Они свободно подвижны, кожа над ними не изменена. Так же, как регионарный аденит, полиаденит при сифилисе существует длительное время. Замечено, что в последние годы полиаденит стал определяться не во всех случаях сифилиса.

В зависимости от результата серологического исследования крови первичный сифилис делят на первичный серонегативный (серологические реакции отрицательные) и первичный серопозитивный (серологические реакции положительные). Серореакции крови при сифилисе начинают позитивироваться с конца 3-й недели после появления твердого шанкра.

Клинический диагноз сформировавшегося типичного сифилитического шанкра не представляет особенных трудностей. Окончательный диагноз первичного сифилиса ставят на основании обнаружения бледных трепонем в тканевой жидкости с поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов.

Не всегда клинический диагноз первичного сифилиса подтверждается однократным исследованием на бледную трепонему. Анализы приходится повторять несколько раз вплоть до заживления шанкра. При гангренозной и фагеденической формах шанкра, а также в случаях применения больным наружных лекарственных средств или антибактериальных препаратов внутрь, когда бледные трепонемы обнаружить не удается, диагноз «сифилис» ставят на основании положительных серореакций.

При первичном серонегативном сифилисе серологические исследования крови надо проводить каждые 5 дней.