Пернициозные анемии

Основываясь на данных обмена витамина В12 и фолиевой кислоты, можно проследить течение таких процессов, которые в конечном итоге приводят к развитию пернициозноподобной анемии.

Для типичной формы этого вида анемии характерно наличие мегалобластов в костном мозгу, увеличение размеров эритроцитов, наличие анизо- и пойкилоцитоза, появление ядерных эритроцитов и полихромазия.

Число лейкоцитов уменьшено или находится у нижней границы нормы, наблюдается лимфоцитоз, увеличение размера гранулоцитов и появление их более молодых форм — тромбопения.

Под влиянием лечения витамином В12, фолиевой кислотой или экстрактом печени продукция мегалобластозных эритроцитов нормализуется, появляется большое количество ретикулоцитов.

Лабораторные исследования при мегалобластозной анемии выявляют:

• повышение гемолиза (увеличение содержания в сыворотке крови желчных пигментов, дающих непрямую реакцию)
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов (резкое повышение содержания уробилиногена в моче)
• гистамино- или гастринорефрактерную ахлоргидрию (устойчивую к введению гистамина и гистрина)
• снижение содержания витамина В12 или фолиевой кислоты в сыворотке крови

Проба с формиминоглютаминовой кислотой дает характерные результаты: при даче 15 — 20 г 1-гистидина здоровым лицам с мочой в течение суток выделяется 0,1 — 18 мг формиминоглютаминовой кислоты; при недостатке фолиевой кислоты выделение формиминоглютаминовой кислоты значительно повышается. Проба Шиллинга положительна.

При ее проведении после дачи больному витамина B12, меченного радиоактивным кобальтом, определяется радиоактивный кобальт в моче и в кале. Если витамин В12 не всасывается (пернициозная анемия, отсутствие intrinsic-фактора), то большое количество его выделяется с калом и небольшое — с мочой.

Эта проба зависит от процесса всасывания, и поэтому может дать положительный результат при заболеваниях кишечника, при мальабсорбции, при синдроме спру, терминальном илеите, при синдроме слепой кишечной петли.

Пернициозноподобные анемии следует отличать от других гемолитических анемий, при которых нет мегалобластов в крови и гистаминорефрактерной кислотности. 

Панцитопения может подозреваться на основании анемии, лейкопешга и тромбопении; исследование костного мозга, выявляющее мегалобластозный эритропоэз, облегчает диагностику пернициозной анемии.

При эритробластозе и эритролейкозе селезенка значительно увеличивается, а при мегалобластозных анемиях она имеет нормальные размеры или лишь слабо увеличена; в желудочном соке можно обнаружить повышение концентрации соляной кислоты; в противоположность мегалобластозной анемии, содержание железа в сыворотке крови снижено, количество витамина В12 в сыворотке остается в норме, как и данные пробы Шиллинга.

Безрезультатность терапии витамином В12 и фолиевой кислотой свидетельствует не в пользу диагноза пернициозной анемии. Клиническая картина сидероахрестической анемии также напоминает пернициозную анемию, но при ней содержание железа в сыворотке повышено, а костный мозг не содержит мегалобластов: после введения витамина В12 или фолиевой кислоты криз ретикулоцитов не наблюдается, в костном мозгу можно обнаружить сидеробласты.

Наиболее характерным типом мегалобластозных анемий является пернициозная анемия, которую вызывает дефицит intrinsic-фактора, имеющий иммунную природу. Эта болезнь наиболее характерна для пожилого возраста, встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в редких случаях наблюдается у молодых людей при гипотиреозе, дефиците IgA, а иногда и изолированно.

Эта анемия может иметь семейный характер. Характерен внешний вид больных: лимонно-желтая бледность лица вследствие усиленного гемолиза, седые волосы. Может наблюдаться глоссит и фуникулярный миелоз. Диагноз ставится на основании исследования костного мозга, характерных симптомов и данных лабораторных и клинических исследований. Диагноз подтверждается результатами парэнтерального введения витамина В12 или дачи фолиевой кислоты, а также результатами пробы Шиллинга, которые нормализуются после дачи меченого витамина В12 с недостающим intrinsic-фактором. Развитие макроцитарной, нередко мегалобластозной анемии можно наблюдать в результате разных причин.

Алиментарная анемия развивается в результате дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты в пище; эта тропическая форма анемии в европейских странах не встречается.

После резекции желудка (особенно тотальной) может развиваться пернициозная анемия вследствие недостатка intrinsic-фактора. После частичной резекции желудка чаще развивается железодефицитная анемия.

Пернициозную анемию может вызвать карцинома желудка. Гиперхромную анемию можно иногда наблюдать у больных, страдающих грыжей диафрагмы.

Нарушение процесса всасывания витамина В12 вследствие заболеваний тонкой кишки вызывает макроцитарную или даже мегалобластозную форму кровотворения. Наиболее похожа на пернициозную анемия при синдроме спру, однако в этом случае можно наблюдать целый ряд нарушений процессов всасывания:

• стеаторея,
• нарушение процесса всасывания жира,
• гипопротеинемия,
• отеки,
• снижение веса тела в результате нарушения процесса всасывания белков,
• плоская кривая нагрузки сахаром вследствие нарушения всасывания сахара,
• гемералопия из-за недостатка витамина А,
• нарушения свертывания крови вследствие недостатка витамина К,
• гипокальциемия из-за недостатка извести,
• железодефицитная анемия,
• глоссит,
• хейлоз,
• синдром Пламмера—Винсона в результате недостатка витаминов группы В.

При синдроме спру макроцитоз меньшей степени, чем при истинной пернициозной анемии; мегалобласты почти не обнаруживаются, а если и появляются, то не типичны. В желудке в ответ на введение гистамина можно обнаружить соляную кислоту. В сыворотке крови содержание желчных пигментов не увеличено, количество уробилиногена в моче не повышено, если, конечно, у больного нет заболевания печени. Обычно это смешанная форма со свойствами как гипер-, так и гипохромной анемии, что выражается и в размерах клеток.

В Европе истинная форма спру встречается редко, у маленьких детей спру отмечается обычно в форме целиакии. Вторичная форма спру может наблюдаться в результате энтерита, опухоли поджелудочной железы, резекции желудка, желудочно-кишечного свища, дивертикулеза, туберкулеза мезентериальных желез, лимфогранулематоза, карциноза, амилоидоза, болезни Уиппла.

У пожилой больной после резекции желудка по поводу язвы нарушилось пищеварение, позднее появилась стеаторея. В результате поноса анемичная больная резко похудела, развилась характерная клиническая картина синдрома спру со значительной гипопротеинемией, отеками, остеопорозом, а затем и кожными кровоизлияниями. В целях снижения гипопротеинемии больной неоднократно переливалась плазма и цельная кровь. Приблизительно через три месяца после первых переливаний крови стала нарастать желтуха, функциональные печеночные пробы дали еще худшие результаты, и жирный стул превратился в ахоличный; больная стала кахектичной и погибла при клинической картине печеночной комы. На вскрытии обнаружена карцинома поджелудочной железы, вызвавшая обтурационную желтуху; стало очевидным, что синдром спру был вызван не гастроэнтероанастомозом, а карциномой поджелудочной железы. Диагностическая ошибка объясняется рядом причин: неквалифицированным анализом симптомов, недостаточно тщательным обследованием тяжело больной и вводящими в заблуждение результатами лабораторных исследований (положительные функциональные пробы печени, низкая активность щелочной фосфатазы).

Кишечные анастомозы, если они сопровождаются возникновением слепого кармана кишки, сужением кишок, опухолями, дивертикулами, вследствие активизации патогенной кишечной флоры могут вызвать развитие пернициозной анемии. В этих случаях, и особенно при синдроме слепого кармана кишки, лечение витамином В12 и фолиевой кислотой дает результаты только в комбинации с антибиотиками широкого спектра действия, влияющими на патогенную флору кишечника.

Причиной макроцитарной анемии при циррозе печени может служить нарушение процесса депонирования витамина В12.

Макроцитарная анемия у беременных хорошо поддается лечению фолиевой кислотой.

Анемия от дифиллоботриоза встречается только в случае занесения инфекции. Возбудитель препятствует всасыванию витамина В12. Диагноз ставится на основании обнаружения яиц паразита.

Макроцитарная анемия при лейкозе развивается редко, она возможна из-за дефицита фолиевой кислоты вследствие усиленного ее расходования злокачественными клетками.

Описана макроцитарная анемия после длительного лечения эпилепсии. Причиной является лекарственное блокирование системы ферментов, необходимых для производства фолиевой кислоты.

Ахрестическая анемия по всем признакам соответствует пернициозной анемии и не поддается лечению витамином В12 или вытяжками печени. Часть больных вылечивали фолиевой кислотой. Возможно, что в этих случаях речь шла о недостаточно точном диагнозе.

В большинстве случаев истинную пернициозную анемию приходится отличать от симптоматической макроцитарной или мегалобластозной анемии. Наиболее важные признаки истинной пернициозной анемии — большое количество типичных мегалобластов и гистаминорефрактерная ахлоргидрия.

Макроцитарная анемия иногда встречается у больных гипотиреозом (положительно реагирует на введение препаратов гормона щитовидной железы — тироксина, трийодтиронина), ревматическим артритом, хроническим алкоголизмом, эндокринными заболеваниями, болезнью Аддисона, болезнью Симмондса и диабетом. Селективное нарушение процесса всасывания витамина В12 характерно также при протеинурии и при синдроме дефицита антител. Известны случаи излечения пернициозной анемии витамином B12.

Псевдомакроциты образуются при апластических анемиях, при любом таком заболевании, при котором можно обнаружить большое число крупных ретикулоцитов (например, при гемолитической анемии).

Само по себе определение диаметра клетки не дает возможности распознать мегалобластозную анемию, так как увеличение размера клеток может наблюдаться и при иных формах анемии (приобретенной иммуногемолитической, наследственной несфероцитарной гемолитической, апластической, токсических анемиях, гемохроматозе), при хронических заболеваниях почек и печени, при карциноме желудка, поджелудочной железы.