Острый лимфолейкоз у взрослых

Острый лимфолейкоз у взрослых – заболевание системы крови, возникает в результате мутации клетки-предшественника лимфоцита.

При изменении определенных участков  генома лимфоцита (что врачи называют малигнизацией) он уже не может выполнять свои функции и становится опасным для целого организма.

Здоровый лимфоцит отвечает за защиту инфекционных болезней, способствует остановке кровотечения, поддерживает работу пищеварительного тракта (ведь с пищей человек поглощает огромное количество бактерий).

Мутировавший лимфоцит постоянно делится, создавая армию подобных ему клонов, проникает в органы, формируя в них свои колонии. Все это ведет к поражению не только кроветворной системы, но и печени, головного мозга, селезенки.

Причины и патогенез острого лимфолейкоза

Точную причину развития данного лейкоза определить сложно. Бывает так, что человек подвергался факторам риска, но не заболел. А бывает и наоборот.

Факторы риска развития острого лимфолейкоза:

• облучение – как с целью лечения (лучевая терапия) так при в профессиональной деятельности (работники атомных электростанций);
• страдающие генетическими заболеваниями, особенно хромосомными (синдром Дауна);
• светлый тип кожи, поскольку она хуже задерживает ультрафиолет, который приводит к мутации
• возраст – люди старше 70 лет, поскольку с возрастом иммунитет, отвечающий за защиту против опухолей, уже не способен полноценно выполнять свои функции.

Острый лимфолейкоз называют острым, не потому, что он возникает внезапно, а потому, что период созревания лимфоцита на котором произошли изменения очень ранний (в стадии лимфобласта).

Частота острого лимфолейкоза, как среди взрослых, так и детей, составляет 1,1-1,4/100 000 населения. Что это значит? А то, что если в каком-то городе живет 100 тысяч человек и всех их обследовать, то данный диагноз будет поставлен только одному, максимально двум людям на протяжении одного года.

Впервые патологию диагностируют преимущественно у детей, в возрасте 4-х лет. Заболеваемость с возрастом снижается, а повышение наблюдают у взрослых старше 50-ти лет. Соотношение частоты заболевания острым лимфолейкозом среди мужчин и женщин составляет 1,4 к 1,0.

Жалобы больных при остром лимфолейкозе

Напомним, что в данной статье идет речь о лимфолейкозе у взрослых.

Начинается заболевание внезапно с повышения температуры, усталости, отсутствия аппетита, похудения. Далее присоединяются симптомы поражения органов: лимфатических узлов, печени, селезенки, дыхательных путей, головного мозга, кроветворения.

Острый лимфолейкоз поражет несколько органов одновременно. Чаще всего злокачественные клетки накапливаются в печени (на языке врачей это называют «инфильтрация печени»), селезенке и лимфатических узлах. В результате данные органы увеличиваются. Увеличенные селезенка и печень приводят к тяжести в животе, чувству распирания. Видны увеличенные, безболезненные лимфатические узлы на шее, надключичных ямках, под мышками.

Клинически значимым является увеличение лимфатических узлов средостения, что приводит к появлению раздажающего кашля, одышке (увеличенный лимфоузел сдавливает бронх) и сдавлению верхней полой вены.

Редко наблюдается поражение плевры (формируется выпот) и яичек (увеличены, но безболезненны). Т-форма острого лимфолейкоза чаще захватывает лимфатические узлы средостения, а В-форма – органы брюшной полости, точнее подслизистую, где находятся скопления лимфоцитов.

Для острого лимфолейкоза характерна повышенная кровоточивость из слизистых оболочек (особенно десен, прямой кишки) и образование кровоподтеков в местах небольшого давления (на плече при ношении сумки, в месте прилегания ремня на брюках, браслета на часах).

Страдает также защитная система против бактерий и вирусов. Даже на начальных стадиях острого лимфолейкоза повышена частота инфекционных заболеваний – простуды, гриппа. Активизируется «спящая» ранее хроническая инфекция.

Диагностика острого лимфолейкоза

Врач при первой встрече с пациентом, больным острым лимфолейкозом, может заподозрить патологию кроветворения или повреждение одного из органов (лимфатических узлов, печени, центральной нервной системы). Подозрения врач проверяет при помощи следующих методов:

• сбор анамнеза – где работает пациент, перенесенные заболевания, хроническая патология, наследственность и прочее;
• осмотр, включая пальпацию живота и лимфоузлов, перкуссию и аускультацию легких и сердца, особое внимание на наличие синяков, увеличение живота, нарушение дыхания;
• лабораторные исследования – классические общий анализ крови и мочи (без них никуда) и стандартные показатели биохимического анализа крови.

Общий анализ крови – крайне важен в диагностике острого лимфолейкоза. Проверяют уровень эритроцитов и гемоглобина (в норме или снижены), лейкоцитов (как правило, значительно повышены), лейкоцитарную формулу (значительно повышены лимфоциты), тромбоциты (снижены), СОЭ (повышено). Лейкоцитарную формулу подсчитывают «в ручную», а не при помощи автоматического геманализатора. Таким образом в мазке периферической крови выявляют лимфобласты у 90% больных. Увидев такой результат анализа – врач должен направить пациента к гематологу для дальнейшего обследования.

У 10% больных острым лимфолейкоза – общий анализ крови находится в пределах нормы.

Если пациент жалуется на одышку, кашель, отек век и лица, то его направляют на рентгенографию легких. При выявлении на снимке расширенного средостения дальнейшие обследования проводятся уже в специализированных отделениях профильных больниц.

Исследование костного мозга проводят каждому пациенту с подозрением на онкологическую патологию крови. Для этого делают стернальную пункцию – прокол грудины специальной иглой и получение нескольких миллилитров котного мозга для анализа. Острый лимфолейкоз лучше всего «виден» в месте своего возникновения, а именно  в костном мозге, поэтому без данного анализа не обойтись.

Одновременно с направлением полученного материала на гистологическое исследование, проводят его исследование при помощи метода цитофлоуметрии и цитогенетического анализа.

При микроскопии мазка костного мозга больного острым лимфолейкозом находят в большом количестве лимфобласты а также малое число нормальных клеток кроветворения. А это один из показателей его угнетенности все теми же лимфобластами. У 80-90% больных острым лимфолейкозом 50% клеток в мазке составляют именно злокачественные лимфобласты – свидетели и виновники заболевания. Отличить лимфобластную лимфому от острого лимфолейкоза бывает довольно сложно, о лейкозе говорят при наличии в котном мозге уровня лимфобластов выше 25%.

Анализ клеток костного мозга при помощи флоуметрии дает врачу информацию о том, на каком именно уровне созревания лимфатических клеток произошла критическая поломка. Клетки исследуют при «прохождении» их через тоненькие трубочки (поэтому метод называют проточной(!) флоуметрией), Специальными датчиками оценивают антигены на поверхности их мембраны, а также внутри цитоплазмы. Это исследование также называют иммунофенотипированием.

Цитогенетический анализ определяет в каком именно участке генома лимфоцита произошла поломка – транслокация. При диагностике острого лимфолейкоза часто говорят о, так называемой, филадельфийской хромосоме. Она образуется при обмене маленькими участками генов bcr-abl между нормальными 22-й и 9-й хромосомами. Образованная «больная» 22-я хромосома ответственна за развитие острого лимфолейкоза. Наличие гена bcr-abl является признаком неблагоприятного прогноза, но в то же время дает возможность применять препарат из группы целевой терапии – иматиниб (иматиниба мезилат, Гливек).

Все указанные выше обследования и анализы важны для постановки точного диагноза, ведь от вида лейкоза, иммунных и генетических свойств клеток будет в дальнейшем зависеть протокол лечения.

Лечение острого лимфолейкоза у взрослых

Химиотерапия – основной метод лечения острого лимфолейкоза у взрослых. Протоколы лечения более сложные чем при остром миелолейкозе, однако их принцип одинаков. Он заключается в интенсивной химиотерапии комбинациями препаратов угнетающих деление клеток (цитостатиками), которые даются в несколько курсов.

Введение химиопрепаратов внутривенно дополняют интратекальными аппликациями. Интратекально – значит непосредственно в спинномозговую жидкость (ликвор), поскольку при остром лимфолейкозе значительно страдает центральная нервная система. Также подобное введение препарата делают с профилактической целью, для защиты головного мозга от проникновения туда раковых клеток.

После достижения полной ремиссии острого лимфолейкоза у взрослых проводят постремиссионную (завершающую, интенсивную) терапию. После данного периода лечения болезнь переходит в стадию остаточных явлений.

Если у больного есть противопоказания к интенсивной химиотерапии острого лимфолейкоза проводят паллиативное лечение. Оно направлено на поддержание нормального уровня жизни.

Поддерживающий период лечения острого лимфолейкоза у взрослых длится 2,5 года или по достижению полной ремиссии в результате пересадки костного мозга.

Лучевая терапия центральной нервной системы входит в комплекс стандартной схемы лечения острого лимфолейкоза и может проводится одновременно с введением химиопрепаратов в ликвор (интратекальное введение, описано выше). В результате облучения значительно снижается частота поражения мозга и частота рецидивов.

Прогноз

Интенсивную химиотерапию острого лимфолейкоза у взрослых можно проводить 20-40% больных и достичь при этом длительной ремиссии. Но, среди отдельных подвидов этой формы лейкоза есть значительные различия в плане прогноза.

Положительный прогноз у больных острым лейкозом с bcr-abl мутацией (филадельфийской хромосомой) – меньше 10%, в то же время В-форма острого лимфолейкоза без данной транслокации – 30-40%.

Прогностически важным фактором является возраст. У пациентов старше 50 лет результаты химиотерапии хуже. В-форма острого лимфолейкоза сопровождается поражением центральной нервной системы и пищеварения.

По достижению ремиссии больные острым лимфолекозом возвращаются к нормальной, полноценной жизни.