Обезвоживание и гипергидратация

При рассмотрении нарушений водного обмена наиболее часто производится разделение состояний на дегидратационные и гипергидратационные. Наиболее частой клинической формой проявления дегидратации является эксикоз. Однако в клинике встречается не только вышеуказанная гипотоническая форма дегидратации, но и изотоническая и гипертоническая формы.

1. Гипотоническая (гипосалемическая) дегидратация (эксикоз) характеризуется уменьшением внеклеточного и увеличением внутриклеточного пространства. Как правило, это состояние развивается при повышенной потере или недостаточном потреблении натрия.

Наиболее частыми причинами его являются следующие:

• недостаточная функция коры надпочечников (болезнь Аддисона) или состояние после адреналэктомии. При этом организм теряет повышенное количество натрия, что приводит к потере воды;
• длительное употребление диуретических препаратов, также способствующих потере повышенного количества натрия;
• форма хронической почечной недостаточности, при которой затруднено обратное всасывание натрия в канальцах почки («почка, теряющая соль», наиболее часто наблюдается у больных астенурией при длительной бессолевой диете), отмечается острый некроз канальцев при полиурии, почечный ацидоз (гипокалиемия, гипонатриемия, полиурия);
• чрезмерное потоотделение, в процессе которого происходит большая потеря натрия;
• диабетический ацидоз, при котором с мочой выделяется повышенное количество органических кислот, главным образом — связанных с натрием, повышается осмотический диурез, ацегонемическая рвота усугубляет потерю солей и жидкости;
• любые формы дефицита калия, в результате чего в клетки поступает повышенное количество натрия и воды, развивается гипонатриемия и метаболический алкалоз;
• нарушение мозгового кровообращения вызывает развитие синдрома потери солей головным мозгом;
• реже наблюдается врожденный адреногенитальный синдром с потерей солей и изолированный гипоальдостеронизм;
• обширные ожоги кожных покровов.

Клинические симптомы гипотонической дегидратации — снижение веса тела, снижение артериальногодавления, внепочечная азотемия, чувство жажды, сухость во рту, сухой язык, мышечные спазмы, повышенная температура тела, потеря сознания. Среди лабораторных данных наиболее характерны увеличение числа клеток крови как признак ее сгущения, гиперпротеинемия, увеличение содержания гемоглобина. Наиболее важным признаком является гипонатриемия.

1. Изотоническая дегидратация развивается при повышенной потере жидкости при рвоте, поносах, свищах, а также при скоплении жидкости в организме (асцит, плевральный экссудат). Наиболее важным клиническим признаком этого состояния является очень сильная жажда. В зависимости от скорости развития нарушений кислотно-щелочного равновесия, а также от применяемого лечения дегидратация принимает гипертоническую или гипотоническую форму. Для изотонической дегидратации характерно уменьшение внеклеточного пространства без изменения внутриклеточного. Содержание натрия в сыворотке крови при этом остается нормальным.
2. Гипертоническая (гиперсалемическая) дегидратация. Причинами ее могут быть длительное недостаточное употребление жидкости, искусственное питание больного с введением недостаточного количества жидкости, молочная диета при кровоточащей язве желудка, «безводная» диета больного, страдающего несахарным диабетом; чрезмерное потоотделение (в том случае, если пот содержит небольшое количество натрия и с потом теряется больше воды, чем соли).

Симптомы этого состояния: чувство жажды, выделение олигурической мочи с большим удельным весом, сухая кожа и слизистые, субфебрильная температура, беспокойство, бред, кома, коллапс. В крови наблюдается повышение содержания сывороточных белков, числа эритроцитов, содержания натрия.

При гипертонической дегидратации уменьшается содержание как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости. Количество циркулирующей крови почти не уменьшается, нарушения циркуляции крови не наблюдается. Повышается как внутриклеточное, так и внеклеточное осмотическое давление, несколько повышается и содержание натрия в сыворотке крови. Это состояние принято также называть «эксикозом жажды». В действительности речь идет об общей дегидратации.

Этот вид дегидратации развивается у людей в пустыне, на море, у психических больных, особенно при наличии у них рвоты, при искусственном питании больного белковой пищей с низким содержанием жидкости. У больных диабетом при высокой степени гипергликемии дегидратация проявляется в форме гиперосмотической комы.

Клиническим проявлением гипергидратации является отек. Гипергидратация также имеет гипотоническую (водное отравление), изотоническую (отеки) и гипертоническую (наиболее частая причина — ятрогенная: чрезмерное введение солевых растворов) формы.

1. Гипотоническая гипергидратация (водное отравление). В одинаковой мере увеличивается количество внутриклеточной и внеклеточной жидкости. Причинами могут быть избыточное потребление жидкости, не содержащей солей (развитие синдрома разбавления натрия), и инфузия с декстрозой.

Кроме того, это состояние может возникнуть при сердечной декомпенсации, отеке печени, нефрозе, когда выделение жидкости понижено, а выделение натрия повышено в результате бессолевой диеты, влияния диуретических препаратов или применения антидиуретического гормона при несахарном диабете без ограничения количества потребляемой жидкости.

Эти состояния могут быть названы и «парадоксальными гипонатриемиями». К ним относится также хроническая асимптоматическая гипонатриемия вследствие глубоких нарушений обмена веществ, плохого питания при хронических заболеваниях, при циррозе печени или тяжелой форме туберкулеза. Симптомы этого состояния: рвота, спазмы, потеря сознания, одышка, отек легкого, олигурия. Отеков конечностей не наблюдается. Характерна гипонатриемия (синдром разбавления натрия). Из-за отека мозга может возникнуть тошнота, рвота, головная боль, брадикардия, апатия.

При синдроме Шварца-Барттера, несмотря на разжижение внеклеточной жидкости, моча имеет высокую концентрацию, высокий удельный вес. В этом случае при карциноме бронха, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или тимоме продуцируется антидиуретический гормон или вещество, обладающее антидиуретичсскими свойствами. Причиной гипонатриемии (гипотонической гидратации) в этом случае является уменьшение выделения жидкости. При внутричерепных заболеваниях этот синдром, возможно, вызывается раздражением системы адиуретииа.

2. При изотонической гипергидратации внутриклеточное пространство не изменяется, а внеклеточное — увеличивается. Изотоническая гипергидратация развивается в результате вливания физиологического раствора поваренной соли или при нефрозе, сердечной декомпенсации, токсикозе беременных, циррозе печени, в результате задержки соли и воды, при гиперальдостеронизме, при применении гормонов коры надпочечников. Клинически наблюдается задержка жидкости в организме, при этом лабораторные данные (содержание натрия и белков в сыворотке крови и число эритроцитов) нормальны.

3. Для гипертонической гипергидратации характерно увеличение количества внеклеточной жидкости и снижение количества внутриклеточной жидкости. Это состояние развивается у больных, страдающих отеками (например, при сердечной декомпенсации) и вследствие этого получающих безводную диету. Его можно вызвать, давая морскую воду или большое количество поваренной соли. В организме задерживается больше натрия, чем воды, из клеток вода выходит во внеклеточное пространство, возникает клеточный эксикоз.

Как для изотонической, так и для гипертонической гипергидратации характерно наличие отеков. Такие симптомы, как тошнота, рвота, слабость, понос, одышка, спазмы, помутнение сознания, отек головного мозга и легкого, могут отмечаться при обоих состояниях, однако содержание натрия в сыворотке крови при изотонической гипергидратации остается без изменения, а при гипертонической — повышается.

В следующей таблице представлены данные о нарушениях водно-солевого обмена при дегидратации и гипергидратации (изменения содержания натрия и белка в сыворотке крови).

Состояние	Причина	Внутри-клеточное пространство	Внеклеточное пространство	Внутри-сосудистое пространство	Содержание белка в сыворотке	Содержание натрия в сыворотке
Дегидратация
гипертоническая	потеря H2O больше, чем Na+	↓	↓	↓	↑	умеренно ↑
гипотоническая	потеря Na+ больше, чем воды	↑	↓	↓	↑	↓
изотоническая	одинакова потеря H2O и Na+	↑	↓	↓	↑	норма
Гипергидрация
гипертоническая	введение Na+ или его задержка больше, чем H2O	↓	↑	↑	↓	↑
гипотоническая	введение или задержка H2O больше, чем Na+	↑	↑	↑	↓	умеренно ↓
изотоническая	одинакова задержка или введение H2O и Na+	норма	↑	↑	↓	норма

Разделяют эти состояния на две группы в зависимости от формы изменений водного обмена (задержка или потеря воды).

В первую группу входят водное отравление и отеки, а во вторую — все состояния, вызывающие эксикоз (потеря солей и недостаток потребляемой воды). Причиной потери солей может быть рвота, понос или иной путь потери жидкости, а также почечная потеря натрия, гипокортикализм и диабетическая кома. Несмотря на определенное значение приведенных систематизаций, наиболее ценным при постановке диагноза является определение электролитов сыворотки.