Нарушения кислотно-основного состояния

рН представляет собой отрицательный логарифм концентрации ионов водорода (Н+); это отражает­ся в нелинейном характере зависимости от размаха колебаний абсолютных значений концентра­ции ионов водорода.

При анализе расстройств кислотно-основного состояния должны быть учтены несколько пун­ктов

• Определение рН и газового состава крови предпочтительнее проводить в крови артериальной. Венозная кровь непригодна для оценки оксигенации, но можно определять неадекватную перфу­зию, с учетом кислотно-основного статуса. рН венозной крови примерно на 0,03-0,04 меньше, чем артериальной, и давление CO (рCO₂), как правило, на 3-4 мм рт. ст. выше.
• Пробы крови должны быть немедленно охлаждены льдом, задержка даже на несколько минут может привести к неверным результатам, особенно при высоком количестве лейкоцитов.
• Определять электролиты, рН и газы крови следует одновременно в одной пробе крови, так как кислотно-основной статус может измениться.
• Часто требуется повторное определение pH: на результат влияет развитие болезни, осложнения, эф­фекты терапии и прочие объективные факторы.
• Кислотно-основные расстройства чаще встречаются в смешанной форме, чем в чистом виде. Сме­шанные формы могут быть результатом нескольких патологий, осложняющих друг друга, или являться эффектом терапии.
• Изменения при хронических формах могут значительно отличаться от изменений при острых формах.
• Для оценки гипоксемии необходимо также знать уровень гемоглобина пациента или гематокрит и значение фракции вдыхаемого кислорода до взятия пробы крови.
• Интерпретировать значения газов артериальной крови следует только при клинической инфор­мации о пациенте.

Почечная компенсация респираторных нарушений не немедленная (от 3 до 7 дней), но эффектив­нее, чем респираторная компенсация метаболических нарушений, но не может полностью ком­пенсировать повышение артериального давления CO₂ (РаCO₂) более 65 мм рт. ст., если стимулирует­ся только задержка НСО₃. Респираторный механизм реагирует быстро, но способен вывести толь­ко избыток CO₂ и компенсирует только ацидоз средней тяжести.

В большинстве случаев в лабораториях рН и рCO₂ измеряют непосредственно, а НСО₃ вычисляют уравнением Гендерсона — Хассельбаха:

артериальная рН = 6,1 + log [(НСО₃) + (0,03 х рCO₂)]

где 6,1 — константа диссоциации для CO₂ в водном растворе,

0,03 — константа растворимости CO₂ в плазме при 37 °С.

Метаболические и респираторные кислотно-основные состояния крови

	рН	рCO2	НСО3—
Ацидоз
Острый метаболический ацидоз	↓	норма	↓
Компенсированный метаболический	норма	↓	↓
Острый респираторный ацидоз	↓	↑	норма
Компенсированный респираторный	норма	↑	↑
Алкалоз
Острый метаболический алкалоз	↑	норма	↑
Хронический метаболический	↑	↑	↑
Острый респираторный алкалоз	↑	↓	норма
Компенсированный респираторный	норма	↓	↓
↓— понижение, ↑ — повышение

Уровни электролитов в сыворотке крови при различных состояниях

Состояние	рН	НСО3—	К+	Na+	Сl—
Норма	7,35-7,45	24-26	3,5-5,0	136-145	100-106
Метаболический ацидоз
диабетический ацидоз	7,2	10	5,6	122	80
голодание	7,2	16	5,2	142	100
тяжелая диарея	7,2	12	3,2	128	96
гиперхлоремичес-кий ацидоз (с повышением хлора в крови)	7,2	12	5,2	142	116
болезнь Аддисона	7,2	22	6,5	111	72
нефрит	7,2	8	4,0	129	90
нефроз	7,2	20	5,5	138	113
Метаболический алкалоз
рвота	7,6	38	3,2	150	94
стеноз привратника	7,6	58	3,2	132	42
дуоденостаз	7,6	42	3,2	138	49
Респираторный ацидоз	7,1	30	5,5	142	80
Респираторный алкалоз	7,6	14	5,5	136	112

Нормальная рН — не показатель отсутствия нарушений кислотно-основного баланса, если неизвестно рСО₂.

Уровень НСО₃^— вне нормы скорее свидетельствует о метаболическом нарушении, чем о респираторном:

• снижение НСО₃^—  — проявление метаболического ацидоза;
• повышение НС₃^— — проявление метаболического алкалоза;
• респираторный ацидоз ассоциируется с рCO₂ более 45 мм рт. ст.;
• респираторный алкалоз ассоциируется с рCO₂ менее 35 мм рт. ст.;
• соответственно смешанный метаболический и респираторный ацидоз характеризуется низким рН, низким НСО₃^— и высоким рCO₂;
• смешанный метаболический и респираторный алкалоз характеризуется высоким рН, высоким НСО₃^—и низким рCO₂.

При тяжелом метаболическом ацидозе респираторная компенсация ограничена невозможностью гипервентиляции с понижением рCO₂ менее15 мм рт. ст.; в этом случае даже небольшое повышение продукции Н⁺ крайне негативно изменяет рН и прогноз; особенно уязвимы пациенты с легочны­ми нарушениями (ХОБЛ, мышечная слабость), потому что у них не происходит компенсация гипервентиляцией. При метаболическом алкалозе респираторная компенсация ограничена за­держкой CO₂, которая нечасто достигает уровня рCO₂ более 50—60 мм рт. ст. (потому что повы­шение CO₂ и гипоксемия крайне жестко стимулирует вентиляцию); таким образом рН не нор­мализуется.

Верхний предел рН артериальной крови и концентрации НСО₃^— (при определенных уровнях рСО₂)

Артериальная кровь
рCO2 (мм рт. ст.)	рН	НСО3— (мэкв/л)
20	7,66	22,8
30	7,53	25,6
40	7,57	27,3
60	7,29	27,9
80	7,18	28,9

Указанные уровни верхнего предела достоверны у 95% контрольных групп.

Показатель буферных оснований (base excess — BE: дефицит или избыток) — параметр, гипотетиче­ски корректирующий рН до 7,40 при уровне рCO₂ = 40 мм рт. ст., и приблизительно можно судить об уровне НСО₃^— для достижения вышеуказанного рН (24 мэкв/л). Норма от -2 до +2 мэкв/л.

Показатель буферных оснований можно рассчитать по формуле, если известны уровни рН и НСО3-

BE (мэкв/л) = НСО₃^— + 10 (7,40 — рН) — 24

Дефицит буферных оснований свидетельствует об истощение НСО₃. Этот показатель не позволяет отличить первичные нарушения от компенсаторных.

Суммарная таблица чистых и смешанных кислотно-основных расстройств

	Снижение рН	Норма рН	Повышение рН
Повышение рCO2	Респираторный ацидоз без/с частично компенсированным метаболическим алкалозом или соналичие метаболического ацидоза	Респираторный ацидоз и компенсированный метаболический алкалоз	Метаболический алкалоз с частично компенсированным респираторным ацидозом или соналичие респираторного ацидоза
Нормальный рCO2	Метаболический ацидоз	Норма	Метаболический алкалоз
Снижение рCO2	Метаболический ацидоз с частично компенсированным респираторным алкалозом или соналичие респираторного алкалоза	Респираторный алкалоз и компенсированный метаболический ацидоз	Респираторный алкалоз без/с частично компенсированным метаболическим ацидозом или соналичие метаболического алкалоза