Эндометриоз

Если по поводу преимуществ гистеросальпингогра­фии или лапароскопии в качестве диагностических методов проверки проходимости труб могут быть раз­ные мнения, то при диагностике эндометриоза брю­шины лапароскопия абсолютно необходима.

Патогенез и эпидемиология

Эндометриоз — патологическое явление, при ко­тором нормальный эндометрий или подобная ему ткань локализуется вне полости матки. Такая эктопи­ческая ткань может подвергаться тем же цикличе­ским изменениям, что и нормальный эндометрий.

Истинная причина эндометриоза неизвестна. По этому поводу существует много теорий. В настоящее время полагают, что эндометриоз развивается вследствие попадания отдельных клеток и фрагмен­тов эндометрия в брюшную полость с ретроградным током менструальной крови через маточные трубы.

Считается, что эти клетки прикрепляются к поверх­ности брюшины и пролиферируют, образуя макро­скопически видимые эндометриальные массы.

Эндометриоз обнаруживают у 5-10% женщин ре­продуктивного возраста; среди женщин, страдающих бесплодием, он встречается гораздо чаще.

Симптомы эндометриоза

К основным симптомам эндометриоза относятся боли в области таза, дисфункциональные кровотече­ния и бесплодие. Причины бесплодия при эндометриозе разнообразны. Они включают механические факторы, появление токсических веществ в перитонеальной жидкости, а также иммунологические и гормональные нарушения.

Главной причиной бесплодия служат спайки, раз­вивающиеся на поздних стадиях эндометриоза. Спайки вокруг труб и яичников препятствуют взаи­модействию этих органов во время овуляции.

Не­редко находят окклюзию проксимальных сегментов труб. Фрагменты эндометрия часто присутствуют на поверхности яичников, но небольшие скопления этой ткани, вероятно, не сказываются на фертильно­сти. Более крупные эндометриальной массы, или эндометриомы, могут проникать в строму яичника, раз­рушая нормальную ткань. В таких случаях говорят о «шоколадных кистах».

Патофизиология

В физиологических условиях яичники и трубы на­ходятся в окружении перитонеальной жидкости, объем которой ко времени овуляции возрастает при­мерно до 20 мл. При эндометриозе регуляция объема этой жидкости нарушается, и в ней появляются эмбриотоксические вещества. При инкубации сперма­тозоидов с перитонеальной жидкостью больных эндометриозом компьютерный анализ обнаруживает снижение подвижности клеток вследствие, вероятно, действия простагландинов и макрофагов.

Повышенная концентрация простагландинов в пе­ритонеальной жидкости может нарушать сократи­мость труб, изменяя тем самым транспорт спермато­зоидов, яйцеклеток и зигот. В норме 1 мл перитоне­альной жидкости содержит 0,5-2 млн лейкоцитов, ос­новную долю которых составляют макрофаги. Эндо­метриоз брюшины сопровождается увеличением ко­личества макрофагов. Неясно, являются ли эти изме­нения причиной или следствием эндометриоза.

При эндометриозе возрастает уровень IgM, IgG и IgA. Тем не менее между уровнем иммуноглобулинов и тяжестью эндометриоза наблюдается обратная кор­реляция. Некоторые авторы считают эндометриоз ау­тоиммунным заболеванием, но это пока не доказано.

Диагноз эндометриоза устанавливают визуально или путем гистологического исследования при лапа­роскопии или лапаротомии. Чтобы обнаружить от­дельные эндометриальные массы, необходимо тща­тельно осмотреть всю тазовую брюшину. Увидев нес­колько коричнево-черных образований при беглом осмотре брюшины, нельзя отправить женщину домой с диагнозом эндометриоза. Убедиться в наличии ти­пичного эндометриоза можно лишь путем гистологи­ческого исследования образцов ткани.

Стадии эндометриоза

После установления диагноза необходимо опре­делить стадию эндометриоза. Для этого обычно ис­пользуют пересмотренную классификацию Амери­канского общества репродуктивной медицины, отображенную в следующей таблице.

Пересмотренная классификация эндометриоза (Американское Общество репродуктивной медицины)

Эндометриоз	< 1 см	1-3 см	> 3 см
Брюшина	Поверхностный	1	2	4
Глубокий	2	4	6
Правый яичник	Поверхностный	1	2	4
Глубокий	4	16	20
Левый яичник	Поверхностный	1	2	4
Глубокий	4	16	20
Облитерация дугласова кармана	Частичная: 4	Полная: 40
Спайки	< 1/3	1/3 – 2/3	> 2/3
Правый яичник	Тонкие	1	2	4
Плотные	4	8	16
Левый яичник	Тонкие	1	2	4
Плотные	4	8	16
Правая труба	Тонкие	1	2	4
Плотные	4	8а	16
Левая труба	Тонкие	1	2	4
Плотные	4	8а	16

а  При полной облитерации бахромчатого конца маточной трубы устанавливается балл 16.

• Стадия I (минимальный) = 1-5.
• Стадия II (легкий) = 6-15.
• Стадия III (умеренный) = 16-40.
• Стадия IV (тяжелый) > 40.

В Германии часто пользуются предложенной Semm эндоскопической классификацией эндоме­триоза, которая делит это заболевание на 4 группы.

Группа I: нормально проходимые трубы и эндометриальные массы на эпителии менее 5 мм в диаметре.

Группа II: эндометриальные массы более 5мм в диаметре с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря, спайками вокруг яичников и труб и/или сужением маточных труб.

Группа III: аденомиоз матки или интрамуральных частей маточных труб, шоколадные кисты, поражение крестцовоматочных связок или сактосальпинкс.

Группа IV: экстрагенитальный эндометриоз.

Поскольку лапароскопия — исследование инвазивное, в прошлом пытались найти другие способы скрининга эндометриоза. Чаще всего определяли опухолевый маркер Са 12-5, представляющий собой мембранный антиген эпителиальных клеток, кото­рый появляется в сыворотке крови. Уровень Са 12-5 повышен при раке яичников и других новообразова­ниях тазовых органов. Небольшое его повышение наблюдается и при эндометриозе. Однако чувстви­тельность и специфичность этого показателя на­столько малы, что при легком эндометриозе он оста­ется нормальным.

Лечение эндометриоза

Так как патогенез эндометриоза невыяснен, иде­ального способа его лечения не существует. При на­личии спаек, нарушающих функцию труб, крупных эндометриом или окклюзии маточных труб основным методом лечения должен быть микрохирургический (иногда после предварительной медикаментозной терапии). В других случаях неясно даже, нужно ли вообще лечить эндометриоз. Форму лечения подби­рают применительно к конкретному состоянию каж­дой бесплодной пары.

Типичная фармакотерапия эндометриоза пред­полагает использование прогестинов, даназола и аналогов ГнРГ.

Сочетание эстрогенов и прогестинов, приме­няемое ранее для индукции псевдобеременности, используют лишь в редких случаях.

Даназол

До появления аналогов ГнРГ основным средством лечения эндометриоза был даназол (впервые пред­ложенный в 1971 г.). Преимущества лечения даназолом перед чисто прогестиновой терапией, по-види­мому, никогда не были доказаны двойным слепым методом. Основной принцип фармакотерапии эндо­метриоза базируется на предположении, что клетки эктопической ткани эндометрия содержат рецепто­ры эстрогенов и прогестинов, а нейтрализация лигандов этих рецеторов приводит к атрофии эндометриальных образований.

У женщин до наступления менопаузы резкий де­фицит гонадотропинов не развивается, даже при по­давлении пиков ЛГ и ФСГ в середине цикла. Большее значение имеет, по-видимому, угнетение даназолом связывания половых гормонов со своими рецепто­рами. Даназол взаимодействует преимущественно с рецепторами прогестинов и андрогенов, а не эстро­генов. Кроме того, он вытесняет тестостерон и эстра­диол из связи с ГСПГ, а прогестерон и кортизол — из связи с кортикостероид-связывающим глобулином. Это приводит к повышению свободных фракций со­ответствующих гормонов и появлению клинических симптомов гиперандрогении. Даназол еще и тормо­зит синтез ГСПГ в печени, что сопровождается даль­нейшим повышением концентрации свободных ан­дрогенов в сыворотке. На ферменты синтеза эстро­генов даназол оказывает прямое ингибирующее действие.

Даназол выпускается в таблетках по 200 мг. Су­точную дозу около 800 мг делят на 4 приема. На фо­не такой терапии, которая продолжается обычно 6 месяцев, беременность не возникает. Уменьшение до­зы смягчает побочные эффекты, но, как показывает контрольная лапароскопия, ослабляет и основное действие препарата. Цель лечения — достижение аменореи. При минимальном эндометриозе концен­трацию эстрадиола в сыворотке нужно поддержи­вать на уровне ниже 40 пг/мл, а в более тяжелых случаях — ниже 20 пг/мл.

Вероятность беременности после даназоловой терапии составляет 28-72%. При визуализации эн­дометриом более 1 см в диаметре прибегают к хи­рургическому лечению. Поданным одного из иссле­дований, у больных с минимальным эндометриозом, в течение 6 месяцев получавших даназол, частота бере­менностей за последующий год составила 37%. В контрольной, оставленной без лечения группе этот показатель достиг 57%. Это ста­вит под вопрос необходимость лечения эндометрио­за во всех случаях. Выбор способов лечения требует учета клинической картины заболевания и деталь­ного описания результатов лапароскопии.

Даназол не излечивает эндометриоз, так как по­сле окончания терапии даже атрофические эндометриальные массы могут вновь пролиферировать. Ре­цидивы наблюдаются в 33-39% случаев. Беремен­ность чаще всего возникает в первые 7 месяцев после окончания терапии. Если за это время зачатия не произошло, необходимо подумать о другом виде ле­чения.

У некоторых больных повышение уровня андро­генов сопровождается симптомами вирилизации. К побочным эффектам даназола относится прибавка веса, появление угревой сыпи, гирсутизм и уменьше­ние объема молочных желез. Иногда отмечается снижение тембра голоса, что может иметь значение для представительниц некоторых профессий. Этот эффект, по-видимому, необратим.

Аналоги ГнРГ

С помощью аналогов ГнРГ удается вызвать обратимую псевдоменопаузу с той степенью снижения уровня гонадотропных гормонов и эстрогенов, которая характерна для временной кастрации. Механизм действия аналогов ГнРГ у женщин не отличается от такового у мужчин: снижающая регуляция рецепторов гонадолиберина приводит к нужному падению уровня эстрадиола. Успех лечения прямо пропорционален степени снижения концентрации эстрогенов.

Агонисты ГнРГ, по-видимому, не оказывают пря­мого влияния на яичники. Эффективность терапии зависит исключительно от степени эстрогенной не­достаточности. Вероятность беременности по окон­чании лечения сходна с таковой после терапии даназолом. Однако из-за гиперандрогении, развиваю­щейся в последнем случае, вероятно, следует пред­почесть аналоги ГнРГ.

Основные побочные эффекты терапии агонистами ГнРГ связаны с резким падением уровня эстроге­нов и включают горячие приливы, сухость влагали­ща, ослабление либидо и (иногда) депрессию. Со­держание липопротеинов в плазме не меняется. Костная масса, снижающаяся при шестимесячном лечении, по его окончании восстанавливается.

Хирургическое лечение эндометриоза

В случаях бесплодия, связанного с выраженным спаечным процессом, увеличением яичников и боля­ми, которые не снимаются медикаментозно, показа­но хирургическое лечение. К операции прибегают также у женщин старшего возраста, когда нежелательной оказывается сама длительность медикамен­тозной терапии. Важно учитывать и опыт хирурга, от которого (как и при микрохирургических опера­циях) в значительной степени зависит успех лече­ния.

Экстракорпоральное оплодотворение

Некоторым больным с резко выраженным эндометриозом может помочь только ЭКО, хотя у данной группы больных это редко дает нужные результаты. В другом исследовании частота беременности составила 29% на перенос, тогда как в контрольной группе она была равна 25%.