Дифтерия у детей

Дифтерия — инфекционное заболевание,  проявляющееся развитием фиброзного воспаления в месте проникновения возбудителя, выраженной интоксикацией и тяжелыми осложнениями (миокардит, полиневрит, инфекционно-токсический шок, нефроз).

Возбудитель дифтерии — коринебактерия дифтерии — тонкая неподвижная палочка, с булавовидными утолщениями на концах. Устойчива во внешней среде. Основное «оружие» коринебактерии — экзотоксин, выделяемый при размножении. По способности вырабатывать его все дифтерийные палочки делятся на два подвида — патогенные и непатогенные. Нетоксическая палочка дифтерии становится патогенной при заражении особой формой вируса — фагом.

Исходя из особенностей строения и размножения на питательных средах коринебактерии делят на 3  варианта: гравис, митис и интермедиум. Существует зависимость тяжести заболевания от варианта коринебактерии.

Источник инфекции дифтерии — больной ребенок или взрослый, реже — носитель. Эпидемическая опасность одного больного в 10 раз выше, чем у одного бактерионосителя. Больной дифтерией становится опасным для окружающих  в последние дни инкубационного периода.

Различают 4 типа носительства возбудителей дифтерии:

— транзиторное — до 7 дней

— кратковременное — до 2 недель

— средней длительности — до 1 месяца

— длительное или носительство с рецидивами — несколько лет

В развитии заболевания имеют значение только носители токсических видов.

Дифтерийная инфекция передается воздушно-капельным путем. Вероятна передача через предметы и третье лицо, что объясняется устойчивостью возбудителя. Пищевые вспышки заболевания дифтерией случаются довольно редко, связаны с инфицированием молочных продуктов. Таким образом, пищевой (алиментарный) и контактно-бытовой пути являются дополнительными в передаче заболевания.

Ворота инфекции — слизистая оболочка глотки, носа, глаз, половых органов. В месте проникновения палочка дифтерии размножается и выделяет экзотоксин. Если у ребенка концентрация антитоксина высокая, то заболевание не развивается и возникает носительство. Циркуляция возбудителя дифтерии среди взрослых и детей ведет к повышению естественной иммунизации. Но если уровень антитоксина низкий, то экзотоксин, выделенный коринебактериями,  фиксируется на клеточных мембранах и  приникает внутрь клетки. Наличие дифтерийного экзотоксина в клетке ведет к появлению общих и местных симптомов заболевания.

Пораженные клетки эпителия слизистых оболочек отмирают, покрываются фиброзной пленкой. Общая интоксикация при дифтерии связана с циркуляцией токсина в крови. Характерна избирательность поражения системы кровообращения, надпочечников, почек и периферической нервной системы именно токсином, а не дифтерийной палочкой, которая все время заболевания не покидает слизистую верхних дыхательных путей.

Восприимчивость детей заболеванию дифтерией не большая (10-15%). Грудные дети не болеют, благодаря наличию пассивного иммунитета, полученного от матери. Наиболее восприимчивы дети от 3 до 7 лет. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Классификацию дифтерии проводят за локализацией фиброзного воспаления, его распространенностью и токсичностью:

— дифтерия горла

— дифтерия дыхательных путей — дифтерийный круп

— дифтерия носа

— редкие формы (миндалин, глаза, уха, внешних половых органов, кожи)

Инкубационный период при дифтерии от 2 до 10 дней.

Дифтерию горла наблюдают в 90% всех случаев заболевания. Зависимо от распространения местного процесса различают локальную и распространенную формы. По тяжести состояния — токсическая, субтоксическая и гипертоксическая формы дифтерии.

Локальная форма дифтерии чаще встречается у привитых детей. Первые жалобы больного локальной формой указывают на умеренное ухудшение общего состояния ребенка, температура повышается до 38-39?С, появляется несильная боль в горле. Объективное проявление заболевания — дифтерийная ангина:

— умеренное покраснение обоих миндалин

— на миндалинах на протяжении первых 2-х дней появляются нежный, тонкий налет

— с 3-го дня образуются пленки с гладкой блестящей поверхностью, беловато-желтого цвета

— край пленок чёткий, размеры и форма различные, могут быть островки между лакунами или полное покрытие миндалины

— дифтерийная пленка тесно прилегает к подлежащим тканям, после её снятия возникает кровотечение из пораженного участка

— на месте снятой пленки впоследствии образуется новая

Если лечение дифтерии было проведено своевременно, на 6-7 день болезни налеты исчезают.

Токсическая форма дифтерии развивается у непривитых детей. Характеризуется постепенным нарастанием симптомов: лихорадка 39-40?С, слабость, утомляемость, в 1-й день появляется боль при глотании, увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы, быстро формируется дифтерийная ангина. На 2-3 день болезни ребенок полностью теряет аппетит, появляются апатия, кожа бледная, губы сухие, дыхание и голос сиплый, язык обложен густым серым налетом, сукровичные выделения из носа, развивается отёк шеи.

Тяжесть общего состояния при данной форме дифтерии усугубляется изменениями в ротоглотке:

— миндалины резко увеличены, смыкаются по серединной линии

— язычок отёчен, увеличен

— задняя стенка глотки не видна

— на миндалинах типичные дифтерийные пленки, которые могут выходить за его границы, распространяясь на корень языка, нёбные дужки, твердое и мягкое нёбо

Адекватное специфическое лечение позволяет за 4-7 дней значительно улучшить состояние ребенка при токсической форме дифтерии.

Гипертоксическая дифтерия начинается внезапно, развитие мгновенное, состояние ребенка тяжелое, вплоть до инфекционно-токсического шока. Проявления:

— резкая бледность кожи с землистым оттенком

— кожа мраморная

— акроцианоз, холодные руки и ноги

— выраженная одышка

— критичное снижение артериального давления

— острая почечная недостаточность

Лечение гипертоксической формы проводят в условиях реанимационного отделения или отделения интенсивной терапии.

Осложнения дифтерии развиваются как результат действия токсина и могут появиться в разные сроки заболевания. В ранний период наиболее часто возникает нефротический синдром, выявить который можно общим анализом мочи. С 5-го по 20-й день возможно развитие миокардита и периферических параличей.

Комплекс анализов при любой форме дифтерии включает — общий анализ крови (неоднократно), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологический посев выделений из носа, миндалин, иммунологические анализы на антитела.

Лечение дифтерии или с подозрением на дифтерию проводят в инфекционных больницах. Основной препарат — антитоксическая противодифтерийная сыворотка, связывающая циркулирующий в крови дифтерийный токсин. Проводят дезинтоксикационную терапию введением коллоидных и кристалоидных растворов, используют десенсибилизирующие препараты, глюкокортикоидные гормоны, антибиотики, витамины. Ребенок должен пребывать на строгом постельном режиме до 30 дней, при наличии осложнений — 60 дней. Выписывают больного из стационара после 2-х негативных результатов посева из носа на дифтерийную палочку.