Боль в животе при язвенной болезни и гастрите

Сильная рвота и понос, особенно у пожилых людей, иногда могут привести к тяжелому коллапсу, что вызывает подозрение на такие тяжелые заболевания, как инфаркт миокарда или отравление. Анамнез, а также выявление причины острого гаст­рита или гастроэнтерита помогают уточнить картину заболевания. На острый гастрит может походить и начинающаяся диабетическая кома, первыми симп­томами которой могут быть рвота и боли в животе. Эти симптомы могут быть и признаками острого гастрита, при этом диабетическая кома может быть вто­ричной, вследствие того, что больной, страдая гастритом, не принимает пищу и не вводит себе инсулин. Чаще же, конечно встречается такая ситуация, когда гастроинтестинальные симптомы служат признаками прекоматозного состоя­ния при диабете.

У мужчины 44 лет «расстройство желудка» явилось первым симптомом азотемии. Больной никогда и не подозревал о болезни почек. Исследование, проведенное по поводу неукротимой рвоты, выявило альбуминурию и более 100 мг/100мл остаточного азота.

В форме острого гастрита или даже гастроэнтерита могут иногда проходить и приступы энцефалопатии у больных атеросклерозом или гипертонией, эти приступы сопровождаются закупоркой мелких сосудов или сосудистыми спаз­мами (малая апоплексия). Распознать эти приступы при наличии таких симп­томов, как рвота, боли в желудке, головокружение, повышение или понижение кровяного давления, нелегко, но если кроме них еще отмечаются преходящие парезы, гемиплегия, нистагм, то диагноз не представляет особых затруднений, хотя в большинстве случаев характерные объективные неврологические симп­томы отсутствуют.

Боли в животе часто сопровождают эти приступы. Известен и такой случай, когда наиболее сильная боль отмечалась в илеоцекальной об­ласти, а потому больному была произведена аппендэктомия. Часты при энцефалопатических приступах боли в области желудка. После таких приступов, которые нередко определяют как «расстройство желудка», больной чувствует себя выздоровевшим, но на самом деле постепенно его общее состояние ухуд­шается, он теряет вес, слабеет память, происходят изменения личности, отме­чаются головокружения и головные боли, и рано или поздно появляются и очаговые неврологические симптомы.

У пожилых людей даже боли в эпигастральной области, особенно если они сопровождаются головокружением и рвотой, заставляют думать о возможности приступов энцефалопатии, связан­ной с атеросклерозом.

Для острого гастроэнтерита обычно характерна одно-двухдневная продол­жительность, если же жалобы на желудок держатся дольше, всегда следует по­дозревать какое-то иное заболевание.

Хронический гастрит (хотя на практике этот вынужденный диагноз ставится очень часто) как самостоятельное заболевание играет все меньшую роль. Гис­тологически определенный гастрит (гастроскопия или слепая биопсия) часто не вызывает никаких жалоб, это не клиническая единица, в случаях постановки диагноза гастрита часто гистологическое исследование не выявляет никаких изменений слизистой желудка.

Очевидно, те рентгенологические признаки, на основании которых раньше так часто ставили диагноз катара желудка, и даже гастроскопические признаки не доказывают наличия гастрита. Поэтому наряду с гистологически подтвержденным хроническим гастритом предлагается для случаев, когда таких доказательств нет, использовать термин желудоч­ной диспепсии. Она характеризуется неврозом же­лудка или, по аналогии с синдромом раздражения толстой кишки, раздражением желудка.

Существование такого заболевания, конечно, сомнительно, речь идет о неврозе, или же это просто вторичные желудочные жалобы. Гистологически подтвержденный хронический гастрит может быть трех видов:

• поверхностный гастрит,
• атрофический гастрит,
• выраженная атрофия слизистой желудка.

На деле это три стадии одного и того же заболевания. Между тремя типами, которые выделили патологи, могут быть и переходные формы. Такой хрони­ческий гастрит в большинстве случаев протекает бессимптомно. Известна и вторая форма его; она отмечается при карциноме желудка, при злокачественной анемии, при полипе желудка, при заболеваниях щитовидной железы, при алиментарных расстройствах, при гипофункции гипофиза или коры надпочечников, при диабете, синдроме Шегрена, при дефиците железа, при идиопатической стеаторее.

Очень часто она отмечается и при таких заболеваниях, в патогенезе которых предполагается роль иммунного процесса. Множество данных свиде­тельствует об иммунологической природе атрофического гастрита. Видимо, старое понятие гипертрофического гастрита неправомочно. Повышенная кис­лотность, которая в случае отсутствия язвы ранее классифицировалась как суперацидный гастрит, сейчас, поскольку характерных гистологических изме­нений нет, скорее расценивается как гиперсекреторное функциональное рас­стройство.

Однако отмечается и одна из форм гипертрофического гастрита: это гастрит Менетрие, он определяется как рентгенологически, так и гастроскопически и гистологически, его нельзя смешивать с картиной грубой складчатости, напоминающей полипы, в здоровом, патологически не изменен­ном желудке.

Гастрит Менетрие — болезнь редкая. Этиология за­болевания неизвестна, болезнь сопровождается гипертрофией слизистой же­лудка лимфоцитарной инфильтрацией, утолщением мукозного слоя мышц, отеком, иногда проявляется одновременно с множественным аденоматозом, причиняя жалобы, как при язве, более того, она может сочетаться с язвой, а иногда и с ахлоргидрией, вызывая образование слизи.

Заболевание может сопровождаться кровотечением и нередко вызывает потерю белков через сли­зистую (гастропазия с потерей белков) в форме вторичной гипопротеинемии. У части больных нет никаких жалоб, другая часть их предъявляет различные жалобы диспептического характера. Поскольку очень грубые складки приводят к дефектам наполнения на рентгеновском снимке, заболевание очень легко спутать с опухолью, с лимфомой, поэтому в целях постановки диагноза всегда показано проведение гастроскопии, гистологического анализа.

Не очень сильные, тупые, давящие, длительные боли, усугубляющиеся после приема пищи, не носящие периодического характера и сопровождающиеся тошнотой, рвотой, чувством переполненности желудка, если рентгеновское исследование дает отрицательный результат, побуждают к постановке диаг­ноза хронического гастрита.

Удовлетвориться таким ненадежным диагнозом нельзя, необходимо выявить первичное заболевание, следствием которого и стал «гастрит». Речь может идти о таких факторах и заболеваниях, как алко­голизм, никотиновое отравление, отравление препаратами наперстянки, йода, кардиальный застой, туберкулез, аллергия, дефицит витаминов, холецистопатия, панкреатит, энтероколит, гепатит, цирроз.

Однако чаще всего — психическое состояние, которое проявляется желудочными жалобами и по­лучило название желудочного невроза. Для постановки такого диагноза недостаточно наличия отрицательных результатов рентгенологического иссле­дования и нормальных показателей в лабораторных анализах, необходимо еще и основательное изучение больного, вскрытие причин невроза.

Точно диагностировать гастрит в настоящее время можно с помощью биоп­сии, однако на практике необходимости в проведении диагностической биопсии обычно не возникает.

Тяжелой формой гастрита является флегмонозный гастрит, вторичные фор­мы его обычно оказываются на втором плане на фоне симптомов первичного заболевания (тиф, рожистое воспаление, распадающаяся карцинома, сепсис), первичные же формы редко могут диагностироваться без вскрытия желудка.

Клинические симптомы такие же, как при язве или карциноме, болезнь сопро­вождается ознобом, лихорадкой, лейкоцитозом, ускоренным оседанием эрит­роцитов. Подозрение на это заболевание возникает в основном при обследо­вании алкоголиков в случае наличия у них сильных болей в желудке с упомя­нутыми общими симптомами.

В остальных случаях это обычно осложнение операции или местного повреждения (кость). При рентгеновском исследо­вании отмечаются разветвления контрастного вещества в форме древесной ветви, отражающие сильное утолщение желудочной стенки, через гастроскоп можно видеть кровоточащую, гнойную слизистую с эрозионным фибриновым осадком, кольцевидными складками, псевдополипами. Точный диагноз обе­спечивается биопсией. Однако для всех этих исследований обычно нет времени, поскольку заболевание принимает форму брюшной катастрофы, требуя экстренного хирургического вмешательства.

Эмфизематозный гастрит вызывают возбудители, способствующие обра­зованию газов.

Определение кислотности содержимого желудка почти не играет роли при всех указанных заболеваниях. Как при язве, так и при гастрите возможны и ахлоргидрия, и пониженная, и повышенная кислотность. Химический анализ желудочного сока имеет значение только при злокачественной анемии (атрофический гастрит), при опухолях желудка и синдроме Золлингера-Эллисона.

Определение повышенной кислотности может играть роль и при диагностике такой язвы двенадцатиперстной кишки, которая не может быть распознана с помощью рентгенологического обследования.

Отличить состояние, сопровождающееся повышенной кислотностью, уси­ленную секрецию и супермотильность от язвы, иными словами: отличить функциональное расстройство от органического заболевания можно только путем исключения последнего.

Соответствующие клинические симптомы и рентгеновские признаки обычно позволяют поставить точный диагноз язвы. Однако язва задней стенки желудка, язва, расположенная вблизи от кардии, а также обычно любая свежая язва — особенно после кровотечения — не всегда распознаются с помощью рентгеновского исследования. Что касается таких косвенных симптомов, как втяжения, желудок в форме песочных часов, указывающих на спастические состояния, то в определенных случаях они могут быть последствиями околожелудочных и перидуоденальных сращений, выяв­ляться после свежего или уже прошедшего воспаления желчного пузыря. Это значит, что они далеко не всегда являются признаками язвы.

Особенно трудно на основании рентгеновского исследования оценить состояние двенадцатиперстной кишки, деформированной перихолецистозными сращениями, отли­чить его от рубцовой язвы двенадцатиперстной кишки.

При невозможности поставить диагноз с помощью рентгеновского исследо­вания прибегают к гастро- и дуоденоскопии. Периодичность появления жалоб, снижение веса тела, выявление скрытого кровотечения, боли в области желудка наряду с жалобами на повышенную кислотность и изжогу являются скорее свидетельствами наличия язвы.

Делались попытки использовать при диагностике и дифференциальной диаг­ностике заболеваний желудка определение содержания гастрина в сыворотке. У половины больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки, можно выявить гипергастринемию.

При принятии пищи содержание гастрина в сыво­ротке увеличивается и медленнее возвращается к исходному уровню, чем у здорового человека. К сожалению, однако, гипергастринемия может быть вы­явлена и у части больных с язвой желудка, хотя и в меньшей степени. Выявляют ее даже при атрофическом гастрите, чаще же — при злокачественной анемии.

Следовательно, повышенное содержание гастрина в сыворотке можно выявить не только при суперацидной дуоденальной язве, но и при анацидной злокачест­венной. Возникает гипергастринемия и после операции по способу Бильрота-ІІ, когда не осуществляется тормозящее воздействие желудочной кислоты на производство гастрина.

Наиболее высокое содержание гастрина в сыворотке бывает при синдроме Золлингера—Эллисона. При этом заболевании в ходе приема пищи содержание гастрина в сыворотке не повышается, но увеличить его можно глюкагоном, что характерно для автономного производства гаст­рина.

Синдром Золлингера—Эллисона возникает при опухолях, образующихся из бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, не производя­щих инсулина, и проходит с симптомами тяжелой гастродуоденальной ульцерации.

Характерна высокая кислотность и повышенная секреция (базальная секреция составляет 10 — 30мэкв/л). Ни прием пищи, ни гистамин, ни гастрин не могут повысить и без того максимально высокого выделения соляной кис­лоты. Процесс язвообразования резистентен к консервативному лечению.

После хирургического лечения язвы возобновляются, образуется язва тощей кишки. Если же хирург удалит опухоль поджелудочной железы, ульцерация прекращается. Явления суперсекреции, повышенного образования кислоты и возникновения множественных язв часто сопровождаются поносами и расст­ройствами всасывания. Опухоль островкового вещества поджелудочной же­лезы может быть и злокачественной, с метастазами. Синдром Золлингера-Эллисона может осложниться диабетом и гипогликемией.

В случае тяжелых возобновляющихся или множественных язв следует всегда подозревать наличие синдрома Золлингера-Эллисона, диагноз которого обе­спечивается следующими факторами: язва пищевода, язвы на вертикальном и обоих горизонтальных отрезках двенадцатиперстной кишки, постбульбарно, язва тощей кишки.

Отделение соляной кислоты на голодный желудок превы­шает 200мл в час (20мэкв). Ночное выделение желудочного сока за 12 часов превышает 2000мл. Содержание гастрина в сыворотке (в среднем оно состав­ляет 100 пикограм/мл) увеличивается в 10 раз.

При этом синдроме с по­мощью ретроградной панкреатографии или сцинтиграфии иногда обнаружива­ется опухоль поджелудочной железы. В определенных случаях отмечается профузный понос, вызывающий гипокалиемию и даже кахексию. Такие случаи квалифицируются как синдром Вернера—Моррисона (синдром «водяного поно­са»), который вызывает випома — опухоль, секретирующая особый, вазоактивный кишечный пептид.

Синдром Золлингера-Эллисона, как и синдром Вернера-Моррисона, мо­жет быть и частным проявлением полиаденоматоза. В таких случаях он может сочетаться с гиперпаратиреозом, гипертиреозом, гиперфункцией гипофиза синдром Вермера. Этот синдром носит семейный характер.

В случае множественных или быстро рецидивирующих язв следует обратить внимание и на возможность гиперпаратиреоза. Язвы могут явиться и частными проявлениями муковисцидоза. В последние годы приходится считать­ся и с возможностью возникновения стероидных язв.

Это стрессовые язвы. Они возникают внезапно, остро, бессимптомны, могут проявиться сильным кровоте­чением или перфорацией, возникают обычно при заболеваниях центральной нервной системы (язва Кушинга), после травм и операций, при ожогах (язва Курлинга), сепсисе, расстройствах кровообращения и не отличаются от острых язв, возникающих после приема определенных лекарственных препаратов, как салицилаты, фенилбутазон (реопирин, особенно реозолон, колхинин, атофан), резерпин (рауседил).

Различение острой язвы и эрозивного (геморрагичес­кого) гастрита практического значения не имеет. При современном состоянии активной эндоскопической диагностики при мелене или гематемезисе гастро­скопическая картина позволяет провести дифференциальную диагностику, иногда же уже в ходе исследования определяется отрицательный результат. В таких случаях, исключив все иные возможности, можно подумать и об эро­зивном гастрите как причине мелены или гематемезисе.

Язвенная болезнь все менее связывается с возрастом больного, известны случаи этого заболевания у детей, даже у грудных, у подростков и у пожилых людей. При рецидивирующих язвах у молодых пациентов всегда следует подумать о возможности синдрома Золлингера-Эллисона. Рентгенологически, особенно у пожилых пациентов, можно обнаружить гигант­скую язву, которая иногда распознается на основании очень незначительных жалоб. Диаметр этой язвы может превышать 3см. Такие огромные язвы часто злокачественно перерождаются или же сами являются проявлениями злока­чественного процесса, особенно если располагаются по большой кривизне желудка. Свободная соляная кислота в желудке и большая язва скорее свиде­тельствуют против злокачественного процесса. Известна и гигантская язва две­надцатиперстной кишки.