Экзофтальм – выпячивание глаз

Экзофтальм может быть односторонним и двухсторонним. Местные патологические процессы всегда вызывают развитие одностороннего экзофтальма, однако его причиной могут быть и общие эндокринные нарушения. Двухсторонний экзофтальм, если не является семейным, наследственным, всегда имеет эндокринное происхождение.

Односторонний экзофтальм может быть вызван отеком глазницы. Отек может иметь воспалительное происхождение, и в этом случае чаще всего является осложнением синусита, но может развиваться и в результате флегмоны, тромбофлебита, глазного миозита, туберкулезного, сифилитического, актиномикозного, саркоидозного, паразитарного заболевания глазницы.

Кроме того, отек может быть аллергическим, токсическим, результатом отека Квинке, острого нефрита. У более пожилых больных встречается тромбоз пещеристого синуса, который сопровождается отеком век и глазницы, экзофтальмом, покраснением кожи лица.

Тромбоз пещеристого синуса может возникнуть в результате различных септических флебитов, а также на почве нагноения глазницы, воспаления решетчатых клеток, фурункулеза лица, ран лица, воспаления клиновидной пазухи, а потому его можно обнаружить и у молодых лиц. У больных, страдающих геморрагическим диатезом, возможно образование гематомы в глазнице. Гематому может вызвать также разрыв аневризмы сосуда глазницы.

Обычно ретробульбарное кровоизлияние вызывает рвоту. Однако медленно развивающиеся процессы, приводящие к сужению ретроорбитального пространства, рвоты не вызывают.

Экзофтальм может возникнуть при варикозном расширении вен глазницы. Изменения в наполнении этих вен могут определять и изменения в размерах экзофтальма. Артериовенозная аневризма сосудов глазницы может быть причиной пульсирующего экзофтальма.

Наиболее частой причиной одностороннего экзофтальма является ретробульбарная опухоль. Опухоль вызывает образование отека, а в результате затруднения подвижности глаза рано обнаруживается симптом двойного зрения. Больной жалуется на нарушение зрения и боли в области глаза.

При постановке диагноза опухоли помощь может оказать рентгенологическое исследование глазницы. Кроме первичных опухолей глазницы могут быть обнаружены окологлазничные и внутричерепные опухоли, а также метастазы различных опухолей. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными (фиброма, липома, миксома, хордома, лимфома, ангиома, нейрома, карцинома, меланома, саркома, менингиома, лимфогранулематоз).

Односторонний экзофтальм может возникнуть также при факоматозе, при нейрофиброматозе, туберозном склерозе, болезни Гиппеля-Линдау, синдроме Стерджа-Вебера, болезни Крисчена, гаргоилизме, черепно-лицевом дизостозе (синдроме Крузона).

Односторонний или даже двухсторонний экзофтальм может наблюдаться при ретикулезах, лейкозах, фиброзно-кистозном отите, при некоторых заболеваниях костей.

Односторонний экзофтальм также может иметь эндокринную причину, обычно в тех случаях, когда никаких местных причин выявить не удается. В большинстве случаев отмечается асимметричный двухсторонний экзофтальм, но глаза могут выпучиваться в различной степени, причем выпучивание одного глаза достигает видимых размеров.

Этиология эндокринной офтальмопатии, как и этиология гипертиреоза, до настоящего времени не выяснена. Эндокринная офтальмопатия может протекать в сочетании с гипертиреозом, с витилиго, пернициозной анемией, болезнью Аддисона, системной красной волчанкой. Наличие антител к ткани щитовидной железы у больного и его родственников указывает на характерный наследственный аутоиммунный процесс. Клеточный иммунитет также может быть доказан многочисленными данными. И наконец, не исключена, но и не подтверждена роль гипофиза, а также значение экзофтальмина и тиреотропного гормона в возникновении экзофтальма.

Экзофтальм может являться сопутствующим симптомом гипертиреоза, может развиваться и при успешном лечении гипертиреоза (вторичная тиреоидная офтальмопатия) или наблюдаться при тиреозе (первичная тиреоидная офтальмопатия). Очень редко встречается эндокринная гипотиреоидная офтальмопатия.

Блеск глаз, характерный для гипертиреоза, расширенные глазные щели не всегда связаны с экзофтальмом, что может быть подтверждено с помощью экзофтальмометра Гертеля.

Между истинным экзофтальмом, развивающимся в результате отека жировой клетчатки глазницы, и кажущимся экзофтальмом возможны различные промежуточные формы. Расширенная глазная щель всегда вызывает подозрение на наличие гипертиреоза, особенно, если выявляются характерные для этого заболевания глазные симптомы: симптом Грефе (при взгляде вниз над кольцом роговицы можно видеть склеру), симптом Мебиуса (слабость конвергенции) и симптом Штельвага (редкость морганий).

Однако расширенная глазная щель может быть и семейным признаком, она наблюдается у лиц с большими глазами, страдающих миопией, а также у людей с неустойчивой вегетативной нервной системой, особенно в сочетании с характерным для гипертиреоза блеском глаз. Экзофтальм можно наблюдать у больных, обычно страдающих одышкой при хронических формах декомпенсации. В этих случаях речь идет скорее о расширении глазной щели (симпатикотонии). Экзофтальм при базедовой болезни распознается на основании ряда других симптомов этой болезни.

Вторичная тиреоидная экзофтальмия появляется после удаления щитовидной железы, после лечения антитиреоидными препаратами, а также после рентгенооблучения щитовидной железы и наиболее редко — после изотопной терапии. Появление такой эндокринной офтальмопатии более вероятно после удаления какой-либо из периферических эндокринных желез (например, яичников).

Эндокринная офтальмопатия может быть односторонней или может начинаться на одной стороне. В то время как экзофтальм при болезни Базедова чаще развивается у женщин, первичный тиреоидный экзофтальм чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Процесс развития экзофтальма сопровождается отеком век и образованием слезного мешка. Этот процесс прогрессирует и вызывает воспалительные явления, параличи глазных мышц (наиболее быстро парализуется верхняя прямая мышца глаза) и, в конце концов, приводит к гибели глаза в результате возникновения конъюнктивита, «кератита от лагофтальма», язвы, перфорации и панофтальмита.

Были сделаны попытки дифференцировать «доброкачественный» экзофтальм при гипертиреозе от эндокринной офтальмопатии — от «злокачественного» экзофтальма. В первом случае экзофтальм развивается под влиянием возбуждения симпатической нервной системы и, возможно, связан с увеличением количества гормона щитовидной железы, во втором случае он имеет аутоиммунную основу.

Первый вид экзофтальма после излечения гипертиреоза исчезает, а второй, наоборот, усиливается. О гипофизарной причине экзофтальма говорят следующие симптомы: различие между двумя глазами, орбитальный отек, конъюнктивит, слезоточивость, ограниченное движение глазами, диплопия и — особенно — отсутствие тиреотоксикоза.