Субфебрильная температура

Если темпе­ратура тела превышает 37,5°С, то следует предполагать наличие органического заболевания. Подозрение на органическое заболевание возникает и тогда, когда больной тяжело переносит небольшое повышение температуры, плохо себя чувствует, при повышении температуры появляется озноб, а при понижении — потливость. Однако все это не является решающим при дифференциальной диагностике, поскольку больной может ощущать озноб, ему может быть жарко или у него может гореть лицо и при вегетативной лабильности.

В целях дифференциальной диагностики можно проследить за действием пирамидона (амидазофена) и использовать его особенности. Это старая проба, которую называют пробой Холло. Применяется и по сей день. Согласно оригинальной методике, в 5 часов утра больной получает 0,3г пирамидона (амидазофена), затем с 7 утра до 6 вечера каждый час по 0,1г, всего 1,5г пирамидона.

В течение дня каждые два-три часа измеряется температура. Ее сопоставляют с температурой в те дни, когда пациент пирамидона не получал. Если повы­шение температуры было вызвано органическим заболеванием, то под действием пирамидона температура тела нормализуется или существенно понижается. Повышение температуры вегетативного генеза на дачу пирамидона не реагирует. Вторая часть пробы Холло состоит из трехдневной дачи экстракта опия, который не действует на повышение температуры, вызванное органическим заболеванием, но нормализует повышенную температуру тела, если она вегетативного генеза.

Разработана еще проба в модифицированном варианте: в течение дня больной каждые два часа получает 0,2г амидазофена, причем температура измеряется всякий раз перед дачей препарата. Затем вместо экстракта опия, который часто очень плохо переносится па­циентами, также каждые два часа дается 0,03г фенила тилбарбитуровой кислоты или иного седативного препарата.

Решающей частью пробы, конечно, является воздействие пирамидонового препарата. Совсем не реагирующее на пирамидон повышение температуры тела сле­дует с большой долей вероятности считать явлением вегетативного генеза, однако следует заметить, что лихорадка гипоталамического генеза не реагирует на пирамидон и в том слу­чае, если выявляется органическое заболевание.

Регистрация иных симптомов, указывающих на лабильность вегетативной нервной системы, так же важна, как и отсутствие симптомов, указывающих на органическое заболевание. Можно в связи с этим прибегнуть к определению скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При повышенной чувствительности вегетативной нервной системы скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не только остается нормальной, но и часто понижается.

Если повышение температуры вызвано органическим заболева­нием, то скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в большинстве случаев повышена, иногда нормальна, но никогда не понижена.

Можно использовать в целях дифференциальной диагностики и измерение ректальной температуры. При нормальных условиях разница темпе­ратур, измеренных в подмышечной впадине и в прямой кишке, составляет 0,5°С. При органическом заболевании эта разница сохраняется, более того, может даже повыситься. При вегетативной же болезни она меньше 0,5оС. Если повышение температуры исчезает под влиянием дачи антибиотика, несом­ненно, что речь шла об инфекционном заболевании.

Между повышением температуры, вызванным вегетативной дистонией, и гипертиреозом резкой разницы нет. Дифференцировать их можно в основном, лишь поставив диагноз гипертиреоза. Кроме клинических симптомов (зоб, блестящие глаза, широко раскрытые глазные щели, глазные симптомы, тахикардия, горячая потная кожа, тремор, снижение веса тела, несмотря на хороший аппетит, выпадение волос, умеренная гипертония, сильная пульсация, акцентированный первый тон у верхушки сердца, возможно, мерцание пред­сердий, гипохолестеринемия, лимфоцитоз), в распоряжении врача и на­дежные лабораторные анализы.

Определение йода, связанного с белком. Величины выше 7мкг/100мл доказы­вают наличие гипертиреоза. Однако к результатам этого анализа следует под­ходить с осторожностью. Устранить все за­труднения помогает проба Хамольски (иначе: проба с Т3), которая может быть проведена in vitro без нагрузки больного. На наличие гипертиреоза указывает величина выше 18%.

Проба Хамольски тоже не дает абсолютно надежных результатов. Чрезмерно высокие величины могут быть получены и при нефрозе, и при других гипопротеинемиях, при болезни печени, при сердечной декомпенсации, при гемолитической анемии, ацидозе, при семейной форме дефицита белков, связывающих тироксин. Более надежные результаты дает проба с аб­сорбцией T3-смолы (абсорбция выше 35% указывает на наличие гипертиреоза).

Радио­иммунным методом определяют содержание тироксина в сыворотке, которое при гипертиреозе равно 11 — 20мкт/100мл, и содержание свободного тироксина в сыворотке или его соотношение со всем количеством тироксина в ней. Этот индекс свободного тироксина (Т4) при гипертиреозе составляет 10 — 20.

Однако наиболее распространенным исследованием для определения функ­ции щитовидной железы остается определение поглощения щито­видной железой изотопов йода. На основании величин депонирования йода через 1, 2, 6, 24, 48 часов составляется кривая. При гипертиреозе она круто под­нимается вверх, за 2 — 6 часов достигая максимума (у здоровых за — 24 часа), который выше 50%, и за 24 часа существенно понижается (в норме понижения не отмечается).

Повышенная чувствительность вегетативной нервной системы влияет на характер этой кривой. При вегетативном неврозе можно видеть переходные формы между нормальной кривой и кривыми при гипертиреозе: щитовидная железа часто быстро депонирует изотопы йода, быстрее, чем при гипертиреозе, но не теряет его после этого.

Применяя изотоп йода, можно провеет и плазма-тест, которым определяется соотно­шение активности 48- и 2-часовой плазмы. В норме это соотношение меньше 1, при гипер­тиреозе оно выше 1,7. При гипертиреозе повышается и индекс преобразования изотопа йода: если в норме он равен 13 — 42%, то при гипертиреозе выше 50%.

С помощью таких разнообразных исследований можно объективными ме­тодами определить гиперфункцию щитовидной железы. Но все-таки встречаются такие случаи, при которых клиническая картина соответствует картине гипертиреоза, но данные этого диагноза не подтверждают. Хороший клиницист в таких случаях все-таки опирается на клиническую кар­тину.

Возможно, что речь идет о токсикозе трийодтиронином. О гипертиреозе, вызванном гипертрийодтиронемией без повышения количества тироксина, следует подумать, если лабораторные анализы дают противоречивые резуль­таты, например депонирование изотопа йода не повышено, содержание тирок­сина в сыворотке не увеличилось, а клиническая картина все же указывает на наличие гипертиреоза. Существуют радиоиммунные методы и для определения трийодтиронина.

В настоящее время самой надежной пробой для выявления гипертиреоза счи­тают пробу с супрессией Т3. Ее отрицательный результат — достоверное свиде­тельство наличия гипертиреоза. Если здоровому человеку каждый день в те­чение недели давать по 100 мкг трийодтиронина, то поглощение изотопа йода щитовидной железой станет ниже 20%; если же такого понижения не наступит, значит, у больного гипертиреоз.

Особым синдромом является апатетический тиреотоксикоз. Это такой гипертиреоз, при котором нет гипердинами­ческих симптомов, значит, клинически он в определенной мере латентен. Воз­можно, что речь идет о Т3-токсикозе.

Методы диагностики заболеваний щитовидной железы интен­сивно развиваются, хотя между тем ширится и круг форм гипертиреоза, вернее, происходит более точная дифференцировка этих форм.

Значение исследований основного обмена веществ в целях определения функ­ции щитовидной железы в последние годы значительно понизилось, но опреде­ление холестерина в сыворотке по-прежнему остается важным анализом, по­скольку при гипертиреозе содержание холестерина в сыворотке значительно понижено.

Изучая причины появления субфебрильной температуры, специалисты чаще всего оказываются вынужденными дифференцировать вегетативную лабильность, гипертиреоз и кардит. Если могут быть обнаружены физические симптомы порока сердца, то обязательно следует подозревать подострый бактериальный эндокардит или рекуррентный ревматический кардит, хотя при пороке сердца могут отмечаться и иные заболевания, в том числе и гипертиреоз.

При отсут­ствии физических изменений сердца также можно подозревать наличие кардита, если налицо характерные изменения электрокардиографии (ЭКГ), усиливающаяся при движении и не поддающаяся воздействию тахикардия, а также иные характер­ные симптомы. В противовес неврозу, здесь очень важно установить, от­мечается ли тахикардия во время сна. Как при гипертиреозе, так и при кардите тахикардия отмечается и во время сна, при неврозе же она во время сна прекращается.

Субфебрильной температурой может сопровождаться любая форма ревмати­ческой лихорадки. Именно поэтому важно исследование титра антистрептолизина, несмотря на то, что повышенный титр антистрептолизина не всегда подтверждает наличие ревматической лихорадки.

Что касается органических причин повышения температуры, то прежде всего следует исключить туберкулез. Рентгенограмма в большинстве случаев помо­гает определить начинающийся туберкулез легких, распознать же туберкулез иной локализации, особенно, если он не сопровождается местными симпто­мами, очень трудно. Туберкулез почек иногда распознается только на осно­вании многих тщательных анализов мочи (лейкоциты, выявление бактерий, их высеивание, прививки на животных), в других случаях — с помощью цисто­скопии. Суставной туберкулез также дает очень скудные местные симптомы, поэтому при недостаточно тщательном обследовании больного его можно и не заметить.

73-летний больной в течение почти 19 месяцев имел субфебрильную температуру до 37,8 С. Физикальные и лабораторные исследования и анализы, а также обследования, проведенные в течение длительного пребывания больного в стационаре, не показали никаких отклонений которые бы помогли поставить диагноз, но скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во всех случаях обследования была повы­шена. Иногда в течение нескольких дней повышения температуры не было, но затем оно по­являлось снова. Больной был вял, лишен аппетита. Медленно развивалась анемия, понизился вес тела. Лечение пенициллином, ауреомицином, террамицином оказалось безрезультатным. На правой руке больного, между костями основания большого и указательного пальцев на тыльной стороне кисти за несколько месяцев до начала лечения появилась кожная рана, кото­рая нагноилась, но затем постепенно зажила. При поступлении больного на месте раны был виден лишь безболезненный рубец. Однако на тыльной поверхности правой стопы была об­наружена опухоль величиной с небольшой грецкий орех. Она была плотной, как хрящ, но не болела. На рентгенограмме была видна лишь тень мягких тканей, на кости отмечался перио­стит. Поскольку объяснить причину повышения температуры не представлялось возможным, была произведена диагностическая эксцизия этой опухоли. Выявлен творожистый туберкулез. Хирург резецировал больной участок, и после специфического лечения больной вскоре вы­здоровел, температура тела нормализовалась. Вероятно, и рубец на руке был следствием ту­беркулезного процесса.

При неопределенных жалобах на боли в животе, усталость, бледность, суб­фебрильную температуру, при положительной реакции пробы Манту и повы­шенной скорость оседания эритроцитов (СОЭ), особенно у детей, следует подумать о возможности мезентериального туберкулеза.

В нескольких наблюдавшихся специалистами случаях причиной длительной субфебрильной температуры оказался холодный абсцесс: из-за повышенной чувствительности позвонков была выполнена рентгенограмма позвоночника ниже особенно чувствительного места. По обеим сторонам от позвоночного столба была обнаружена тень, соответствующая холод­ному абсцессу.

Гнойные очаги в организме могут вызвать субфебрильную температуру и без того, чтобы имелись жалобы локального характера. Прежде всего в таких слу­чаях следует иметь в виду тонзиллит. Однако никакое исследование не дает воз­можности выявить, что именно гнойная, сросшаяся или сморщенная мин­далина является причиной субфебрильности. Это достоверно устанавливается только в том случае, если после тонзиллэктомии субфебрильная температура исчезает.

Субфебрильная температура вызывается тонзиллитом относительно редко, поэтому она и не может служить частой причиной для проведения тон­зиллэктомии. Могут играть роль и гранулематозные зубы, их в любом случае следует удалить, но и в таких случаях их роль как очагов доказывается только, если после удаления этих зубов температура тела нормализуется. Пораженные миндалины и зубы могут в ряде случаев быть местом локализации очагов ин­фекции и без того, чтобы вызывать сдвиг картины крови влево или повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В качестве локальных (очаговых) инфекций могут выступать и иные бо­лезни, которые иногда выявляются только при предельно тщательном обследо­вании. Таковы отит, синусит, холангит или холецистит. Они могут почти не причинять жалоб и выявляться только на основе обнаружения лейкоцитов в дуоденальном соке. Простатит можно обнаружить в ходе ректального обследования, а аднексит и другие гинекологические болезни — путем гинекологичес­кого обследования. Субфебрильная температура может отмечаться и при пиелитах.

Она может возникнуть и в результате обширного кровотечения; мелена обычно сопровождается повышением температуры. Гемолитические процессы — при внезапном возникновении — всегда связаны с субфебрильностью или лихорадкой. Умеренный гемолиз является причиной субфебрильной темпера­туры, отмечаемой при злокачественном малокровии. Субфебрильной темпера­турой часто сопровождаются лейкозы и родственные им заболевания.

Что касается злокачественных опухолей, то субфебрильную температуру часто вызывают рак бронхов, опухоли толстой кишки, гипернефрома и все опухоли, дающие метастазы в кости. При болезни Ходжкина, при лихорадоч­ных инфекциях (болезнь Банга) также часто отмечаются периоды субфебрильности.

Упомянуть следует и о такой возможности, когда больной, симулируя, вызы­вает повышение температуры. Для распознавания этого следует сопоставить температуру тела с пульсом больного, помогает и знание личности больного. Доказательством может служить и нормальная ректальная температура, а так­же различия температуры, измеренной в двух подмышечных впадинах в присутствии медицинской сестры.